治疗肾病综合征有哪几种方案（疗效不好的肾病综合征）

周逊 肾内科主任医师

肾病综合征（NS）是临床上比较常见的一大类疾病，也是住院患者中占比较高的肾内科疾病之一。诊断肾病综合征是比较容易的，只要满足两个条件就可以作出诊断，即24小时尿蛋白定量（成年）≥3.5g及血浆白蛋白≤30g/L。但通常情况下，肾病综合征可表现为“三高一低”，分别为高度水肿、尿蛋白高、血脂高及低血浆白蛋白。儿童、青年、中年及老年人群都可见到肾病综合征。不同的年龄，所患肾病综合征的特点也会不一样。儿童与青年肾病综合征的特点为“来也匆匆去也匆匆，但是易反复”；中老年肾病综合征的特点为“来得也慢去得也慢，有时很难治”。因此，都面临着一个相同的难题，即“疗效不好或不太好”。要是让肾友说这一疾病，不少人的经历可以用“艰难”来形容。面对这样的困扰，肾友又该如何是好？

要想解决这一问题，在这之前，我们先来弄清楚肾病综合征到底是一种什么样的疾病。仅有“三高一低”或“一高一低”，只能作出肾病综合征的诊断，还需要进一步查明原因或病因。比如青年女性常见的狼疮性肾炎引起的肾病综合征，其病因就是系统性红斑狼疮；再比如老年患者常见的ANCA相关性肾炎，其病因就是系统性小血管炎。儿童常见的微小肾病与中年常见的膜性肾病等的肾病综合征的本身就是病因，即为原发性或特发性肾病综合征。除了清楚原因与病因之外，有的时候还需要弄清楚是何种病理类型。就以原发性肾病综合征为例，它可有四种类型，分别为微小肾病（MCD）、系膜增生性肾炎（MsPGN）、膜性肾病（MN）及膜增生性肾炎（MCGN，又称系膜毛细血管性肾炎）等。而继发性肾病综合征则相对比较复杂，因为慢性乙型肝炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、某些肿瘤及小血管炎等疾病都可引起肾病综合征。

今天笔者主要说一说如上四种病理类型的原发性肾病综合征，其中最为常见的就是微小肾病与膜性肾病，也是导致肾病常复发与难治的主要病理类型。一般来说，在原发性肾病综合征的治疗方案中，糖皮质激素（GC）是必选药物之一，主要药物中通常还会配合其它药物（多为免疫抑制剂）以联合治疗，同时还会根据具体病情加用抗凝剂、降脂药、利尿剂或降压药等一起治疗。即“糖皮质激素 某一种免疫抑制剂”就是治疗方案中的首选药物。

比如，MCD（微小肾病）的首选治疗方案可选择“糖皮质激素（GC） 吗替麦考酚酯（MMF）”，绝大多数患者都可获得完全缓解（临床治愈），但部分患者治愈后还会复发。遇到这种情况，患者就可以重新制定治疗方案，在新的治疗方案中，主要药物就可以选择“糖皮质激素（GC） 他克莫司（FK506）”。经如上治疗后，若还面临着复发问题，患者还可以再更换治疗方案，在新的治疗方案中，主要药物还可以选择“环磷酰胺（CYC）”或者利妥昔单抗（RTX）等等，直到获得满意的疗效为止。

再比如，MN（膜性肾病）的首选治疗方案可选择“糖皮质激素（GC） 环磷酰胺（CYC）”，一部分患者是有效的，但是另外一部分患者治疗后根本看不到效果。遇到这种情况，患者就可重新制定治疗方案，在新的治疗方案中，主要药物就可以选择“糖皮质激素（GC） 他克莫司（FK506）”。也可以将“糖皮质激素（GC） 他克莫司（FK506）”等为主要药物的方案作为首选治疗方案，无效后再换成以“糖皮质激素（GC） 环磷酰胺（CYC）”为主要药物的治疗方案。若如上两套治疗方案均无效，还可选择以“糖皮质激素（GC） 来氟米特（LEF）”为主要药物的治疗方案，或者改用以“利妥昔单抗（RTX）”等生物制剂为主要药物的治疗方案，直到获得满意的疗效为止。

如上治疗方案的选择，均来源于《相关指南》或《专家共识》，结合到具体病人身上，必须在经治的肾科医生指导下重新制定或更换治疗方案。

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