ehs的方针和目标（EHS研习系列之未遂事件Near）

本文首发于EHS研习社

开篇先说下笔者的观点：

“未遂事件在企业内的受重视程度是这个企业安全管理水平的最最重要的指标之一”

考虑到未遂事件是一个说起来简单做起来难，想写透更是难上加难的事情。本着“研习”的原则，同时对文章篇幅进行控制，本系列会从What、Why、How这三个角度分写成以下3篇：

1. 什么是未遂事件（What）？

2. 为什么未遂事件很重要（Why）？

3. 如何有效鼓励员工汇报未遂事件并将其价值最大化（How）?

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1、什么是未遂事件（What）？

称呼及来源：

关于称呼，国内通常的称呼有未遂事件、险兆事件、先兆事件、险肇事件、虚惊事件、吓了一跳事件等等。很久以前还看到有企业将其翻译为“尼尔小姐”，不得不说这家企业为了让员工引起重视真的好拼，放到现在估计会翻译成“尼尔小姐姐”。

其实翻来覆去说的就是英文中的Near Miss，这个有点像Confined Space在国内被称为有限空间、受限空间、局限空间、密闭空间等等。中文博大精深，对于同一个事物有很多不同的称呼，英文中也会类似，Near Miss在国外有时也被称为Near Hit、Close Call、Accident Avoidance、Mishap、Narrow Escape，从字面意思上来看都非常的形象！

另外，有的企业也会将“未遂事件”中的“事件”称为“事故”，这是由于不同企业对于“事件”和“事故”的定义范围的区别，这一点也非常有意思，后面有机会可以写写。本篇中为确保一致性，以及兼顾笔者自身的习惯，文章后面会统一使用“未遂事件”。

说完称呼本身，聊聊定义：

笔者尝试从国内的法规、标准等文件中寻找未遂事件的官方正式定义，但未能找到，咨询资深同行后也未果，无奈之下只能来源处着手。我所了解的未遂事件是舶来品，查了一下美国OSHA、NSC和英国HSE等官方渠道的定义，找到的定义如下：

* 美国OSHA: A near-miss is a potential hazard or incident in which no property was damaged and no personal injury was sustained, but where, given a slight shift in time or position, damage or injury easily could have occurred.

* 美国NSC (National Safety Council): An unplanned event that did not result in injury, illness or damage – but had the potential to do so.

* 英国HSE: An event that, while not causing harm, has the potential to cause injury or illhealth.

对比看来，美国OSHA的说法更加全面些，相对英国HSE来说包含了财产损失。在此以我CET-4的水平直译一下OSHA的定义供大家参考：

未遂事件是指未造成财产损失和人员伤害的潜在的危险或事件，但如果在时间或位置上有轻微变化，则很容易产生损失或伤害。

关键词及解析：

让我们根据此定义的翻译进行阅读理解并提取出以下关键词并解析：

1. 发生了的

情况已经事实上发生，证明这不再是一个猜想或评估的可能（我们在评估某个风险时，经常会说“由于某个危险或隐患的存在，可能导致某个后果的发生”，但这种“发生”的概率往往是争议的关键点）。

2. 未造成

虽然发生，但是没有任何后果，或者后果虽有但可忽略不计。这种后果大多数时候会包含人员伤害和财产损失这两类，有的时候也会包含对环境的影响。

这是跟“事故”的最大区别，也是在很多公司不受重视的原因，有的人会说“什么后果都没有，那你跟我扯啥”，毕竟在不少公司，“事故”都没有得到应有的重视。。。

3. 如变化，易产生

这是未遂事件最特别的地方，也是为什么需要被重视的原因！

仅仅因为是时间或空间（位置）上的轻微变化，就会导致扎扎实实的事故的发生。

在这里要多聊几句“运气”在安全管理上的高曝光度！由于运气的存在，安全管理这玩意儿在很多人的眼里就变成了一门“玄学”。

贴一张安全管理上常用的“瑞士奶酪模型”，可以看出每道防护层都不完美，都有一些漏洞，而能够径直地穿过每道防护层上对应的漏洞，我们称之为“概率”。

而引用过来应用在未遂事件上，则可以称之为“运气”。运气好的话，时间和空间都给力，干它一百次都不会出事，所以有了好多“老司机”的那句口头禅“我都这样干了几十年了，不是也没出事”。

不过老话说的好，常在河边走，哪有不湿鞋！

案例：

聊了这么多定义，下面贴几张图片来给大家一些直观的感受，什么是未遂事件：

总结：

根据以上对未遂事件的称呼与来源、定义、关键词及解析、案例等说明，相信大家已经有了相对深入的了解。

简单来说，未遂事件是一个出了问题后所显现出的指标（indicator），可能不是什么大问题（未正确使用工具、走捷径、没有遵守规程等等），但也意味着有显著的改进空间。

我们不可能完全消除工作中的所有风险，采取有效措施来进行风险管控是科学、合理的做法，而未遂事件就是那个告诉你某个风险未被适当控制的指标性事件，有些事情可以做的更好！

把未遂事件称为安全管理上的“吹哨人”（Whistleblower）

我算是首创吗？

备注：在实际操作中，不少公司会扩大未遂事件的定义范围，比如将不安全状态或不安全行为也算作未遂事件的一部分，这个就仁者见仁智者见智了。

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