1分钟教你看懂心电图（看似简单的心电图）

心电图是临床最常见的检测措施，也是心内科医师应具备的基本技能。哪些心电图表现可能预警心脏性猝死？如何识别早期复极综合征导致恶性心律失常的风险？如何快速识别非缺血相关ST-T改变？本期《CMIT周刊》特邀多位心内科专家为大家详细讲解上述问题，敬请关注！

导读

⊙心脏性猝死：心电图有预警信号吗？

⊙早期复极综合征：临床意义与现代观点

⊙平板运动试验：如何识别那些“真真假假”的心肌缺血征象？

⊙假性心肌缺血：如何快速识别非缺血相关ST-T改变？

⊙心肌缺血：如何从纷繁的ST-T改变中识别高危患者？

心脏性猝死

心脏性猝死：心电图有预警信号吗？

西南医科大学附属医院范忠才介绍，心脏性猝死（SCD）是指由各种心脏原因导致猝死，目前公认为急性症状发作后1小时内死亡。SCD患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死预警表现，只是经常被忽略。

冠心病是导致SCD的首要原因，约占 65％。其次是心肌病。另外约10％的 SCD 由一些原发性心电活动异常导致。心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象，应该成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段。

一、冠心病相关猝死的心电特征

1. 左主干病变

“6 2现象”是指缺血发作时有6个导联的ST段明显下降，2个导联的ST段升高（STaVR及STV1）。

图1 55岁男性，因“劳累后心前区疼痛一年，加重3小时”入院

2. 心肌梗死超急性期ST-T改变

急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大T波，表示心肌复极异常，易形成室内传导延缓或单向阻滞，易引发VT或VF，严重导致心脏性猝死。

图2

3. de Winter综合征

de Winter综合征心电图特征：

①胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；

②QRS波通常不宽或轻度增宽；

③部分患者胸前导联R波上升不良；

④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。

图3-1男性患者，胸痛半小时

图3-2 20分钟后复查心电图

4. Wellens综合征

一种T波呈双支对称性深倒置，主要出现在V2、V3导联，少数可扩延至V1、V4~V6导联；另一种呈正负双向，主要出现在V2、V3导联。

Wellens综合征常提示前降支近段严重病变，常规药物治疗疗效有限，行冠脉介入治疗或外科搭桥手术者的预后较好。未行冠脉内介入治疗的患者，短期内容易进展为急性广泛前壁心梗。

图4 Wellens综合征患者两种形态的T波改变

5. 墓碑型ST段抬高

墓碑型ST段抬高常发生于急性广泛前壁透壁性心肌梗死，此类患者心源性死亡、泵衰竭和严重心律失常的发生率明显升高，此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标。

图5

6. 巨R波型ST段抬高

ST段呈尖峰状或下斜型抬高，与R波降支后与T波融合成帐篷形，即三角形。常见于前壁或下壁急性心肌梗死超急性期。多呈一过性，出现在缺血损害的对应导联，背离导联出现镜像样改变。易发生室颤、泵衰竭、猝死。

图6 男性，50岁，因“胸闷，心前区疼痛2小时”入院

7. 缺血性J波

J点为QRS波与ST段交界处的一个突发性转折点。J波明显增宽≥20ms，增高≥0.1mV；心电图上新发J波或J波增幅增高或时限延长，均提示缺血。

J波出现导联与心肌缺血部位基本一致，J波代表跨壁电位差导致心肌复极离散度增大，导致心电不稳定，易发室颤及猝死。

图7

8. 广泛前壁心梗伴RBBB

急性前壁心肌梗死患者合并RBBB的发生率为3%~29%，多见于冠脉左前降支近段为主的病变，该类患者死亡率很高，30天内病死率为31.6%。

图8

9. AMI合并交替束支阻滞

交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室传导阻滞，或发生心室停搏，引发猝死。

完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞都表明心肌坏死面积广泛，发生完全性房室传导阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或室颤。

二、心电紊乱相关猝死的心电特征

1. 长QT综合征

在长QT间期综合征（LQTS）患者中，约70%的患者QT间期或QTc明显延长，约30%的患者QTc为临界值（0.45~0.46s）；基因携带者中12%的患者QTc正常（≤0.44s）。

LQTS临床分型主要根据基因型进行。目前已确立了13个常染色体显性遗传基因型和2个常染色体隐性遗传基因型，临床最为常见的是LQT1、LQT2和LQT3。

图10-1 A：I型，宽高的T波；B：II型，宽低T波 切迹；C：III型，ST段延长

图10-2 QTc≥500 ms，猝死风险显著增加

2. R on T现象

早期发现R on T现象室性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动，lown分级将R on T现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。

R on T现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动的电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms内，历时70ms。心室肌处于相对不应期，心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动。

图11

3. 短长短现象

短长短现象的机制：第二个早搏侵入第一个室早复极离散区而触发Tdp，长RR间期延长QT间期及复极离散度。

图12 短：室早增加随后的复极离散度；长：代偿的RR间期长，形成慢频率随后QT长，复极离散度大；短：落入离散区，触发Tdp

4. 短QT综合征

短QT综合征的四个类型

①SQT1：ST段和T波时限均缩短，T波高尖、对称；

②SQT2：ST段明显缩短，T波基本正常；

③SQT3：ST段无改变，T波窄高、不对称，降支陡直；

④SQT4：ST段明显缩短，V1-V3可见Brugada波。

图13 短QT间期综合征四个类型的ST-T改变

诊断标准

• QTc≤330 ms；

• QTc＜360 ms，伴有以下情况一项或多项：致病基因突变、SQTS家族史、≤40岁的家族猝死史、非器质性室速/室颤后生还者。

临床特点

• 典型的SQTS心电图表现：①QT间期≤320 ms；②QTc间期≤340 ms；③胸前导联T波高尖样/不伴短ST段；

• 目前发现6种相关基因，根据不同基因型可分为不同亚型。

5. Brugada综合征

Brugada综合征为遗传性离子通道疾病，Brugada兄弟在首次报告。Brugada综合征患者多在睡眠中或休息时发生恶性心律失常或猝死，占所有猝死病例的4％，占心脏结构正常者猝死病例的20％，是除交通事故以外东南亚地区40岁以下年青人猝死的主要原因。

心电图特征：右胸导联三联征（J波、ST段下斜型抬高、T波倒置）。

图14 I型：ST段呈穹隆性，T波倒置；II型：ST段呈高马鞍型，T波直立或双向；III型：ST段呈低马鞍型，T波直立

6. 恶性早期复极综合征

恶性早期复极综合征占早期复极综合征得约1％。心电图特征：心室早复极改变多数均表现为下壁型（II、III、aVF导联）或下侧壁型（II、III、aVF、I、V4-6导联）；心室早复极改变较显著，J点抬高或J波振幅常＞0.20mV，且在恶性室性心律失常发作前常有加重现象。

图15

7. Lambda(λ)波

Lambda(λ)波的典型心电图表现为下壁导联（II、III、aVF导联）QRS波群上升支的终末部和降支均出现切迹，且ST段呈下斜型抬高伴T波倒置，形态类似于希腊字母λ（Lambda）。

图16

Lambda(λ)波患者的临床特征：

①常常发病于青年男性；

②晕厥病史；

③有晕厥或猝死的家族史；

④无器质性心脏病；

⑤有恶性心律失常的发生和心电图记录；

⑥猝死常突然发生在夜间或凌晨。

8. T波电交替

TWA指在规整的心律时，体表心电图上T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化。相邻T波振幅相差≥1mm，伴或不伴QT间期延长。

可见于长QT综合征、急性心肌缺血、不稳定型心绞痛，儿茶酚胺释放过多以及电解质紊乱等。肉眼可见的TWA发生率低但与室性心律失常的发生关系密切。

图17

9. 碎裂QRS波

碎裂QRS波是指在QRS波里存在复杂的高频反折，使QRS波形成多相波形，QRS间期可以正常或增宽。预测能力：可作为冠心病、心衰、肥厚型心肌病、ARVC、扩张型心肌病、先天性心脏病、离子通道病（LQT、Brugada综合征）患者猝死风险预测指标。

电生理机制：代表心肌内由于心肌瘢痕、纤维化存在传导延迟，导致心肌内传导各向异性。碎裂QRS波不具有疾病特异性，诊断疾病时需结合其他临床表现。

图18

10. Epsilon波

致心律失常性右室心肌病是一种家族性遗传性的心肌病，以右室（偶有左室受累）纤维脂肪侵润、伴有起源于右室的致命性心律失常为特征的疾病。

90％以上的AVRC患者存在心电图异常，Epsilon波，出现在V1-3导联，低振幅、碎裂，位于QRS波群的终末，记录Fontaine双极胸导联将更明显。

图19

观点总结

1. 心脏性猝死危及患者生命，从心电图的蛛丝马迹中寻找线索，及时处理，预防猝死。

2. 早期识别心肌梗死相关ST-T改变，辨别高危图形，可缩短再灌注时间。

3. 积极识别心电异常征象，结合临床，病因诊断，根据危险分层，植入ICD预防心脏猝死。

早期复极综合征

早期复极综合征：临床意义与现代观点

北京清华长庚医院张萍介绍，早期复极综合征是一种特发性心电图改变，以明显的J波和ST段弓背向下抬高为特征。1936年，Shipley和Hallaran对这种图形特征进行了描述，并认为是一种正常变异，而这一观点持续了近60年。在50~60年代，对于ST段的特征有了进一步细致的描述。

一、早期复极综合征的心电图特征

1. J点抬高和J波形成

部位：中、左胸导联（V3-V5），下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）。

2. ST段呈弓背向下抬高

部位：中胸和左胸导联和下壁。

幅度：0.1~0.6mV，胸导联高于肢体导联。

3. T波高耸

在ST段抬高的导联，T波高耸，上升缓慢，下降陡直。

4. 运动或给与异丙基肾上腺素时，ST段可下移或恢复正常。

二、早复极综合征的临床挑战

1. 早复极变异可见于疾病人群

（1）心脏疾患

ACS、前降支肌桥、心肌病、急性心肌炎、心包炎、LVH、LBBBB、WPW综合征、室间隔缺损、二尖瓣脱垂综合征、主动脉夹层、左室假腱索等。

（2）心外疾患

中枢神经系统出血（脑出血、蛛网膜下腔出血等）、大面积肺栓塞、急腹症、高位颈髓损伤、高钾血症、可卡因成瘾、低体温症、过度换气综合征等。

（3）其他：运动员心脏、正常变异、人工伪差等。

2. 早复极心电图的新认识

除上述典型表现外，还存在其他的心电图改变。

①窦性心动过缓：发生率约38％~89％；

②一度AVB；

③QRS间期：大于正常对照组（90±10ms vs 80±10ms）；

④QRS波形态：终末部可见切迹，左胸导联见窄q波；

⑤QT间期：相对延长，U波较常见。

3. 早复极并非总是良性的

1984年Otto首次报道了在东南亚移民中猝死病例有早复极表现后，有关早复极与特发性室颤相关的报道逐渐增加。2000年严干新教授报道了1例29岁男性心脏性猝死幸存者。该患者心电图下壁导联和胸前V4-V6 J波明显，ST段抬高，呈早期复极综合征图形。运动试验中心率加快时，J波减小，ST段回降至正常，并在心脏监护中记录到室颤发作。丹麦一组纵向研究：入选了10864例无症状早复极患者（平均年龄44±8岁），随访30±11年，心律失常性死亡的风险在下壁导联J波振幅为0.1mV时增加1.4倍，为0.2mV时增加2.9倍。

4. 恶性ERS与遗传性（家族性）相关

Saloman等1967年首次报道遗传性（家族性）ERS，据报道，遗传性ERS的发生率约占ERS的1％～3％，较易发生恶性室性心律失常，预后较为险恶。1986年，林绍芳等报道六个家系23例患家族性ERS。

5. Brugada综合征与恶性ERS相关

Brugada综合征伴ERS自2000年受到关注，有较高的发生率，且有较高的恶性室性心律失常和猝死的发生率。

三、早复极诊断标准的专家共识

• 不能解释的室颤或多形性室速的生还者，标准12导联心电图中有≥2个连续下壁或侧壁导联J点抬高≥1mm，可诊断早复极综合征

• 心源性猝死患者，无尸检阳性结果且无既往药物服用史，生前标准12导联心电图中有≥2个连续下壁或侧壁导联J点抬高≥1mm，可诊断早复极综合征

• 标准12导联心电图中有≥2个连续下壁或侧壁导联J点抬高≥1mm，可诊断早复极模式

四、早复极综合征的危险分层

早复极综合征高危特征：

1.高度：下壁导联J波抬高＞0.2mV

2.导联：导联多，胸导 下壁，早复极图形几乎出现在全导联

3.变异：一过性J波骤然增大

4.碎裂电位：R波降支有切迹或顿挫

5.室早/室速起源：与早复极部位相同

6.心室晚电位：阳性

7.EP：阳性

8.病史：晕厥或猝死史（包括家族史）

危险分层新指标：ST段形态

早复极患者伴不同形态ST段抬高时，心律失常死亡的相对危险不同，健康运动员早复极伴ST段水平或下斜型下降者，死亡风险高，应属于恶性的心电图表现。

危险分层新指标：J波形态

长间歇后J波振幅增大（动态变化），＞50%的特发性VF患者可见，可作为危险分层指标。

平板运动试验

平板运动试验：如何识别那些“真真假假”的心肌缺血征象？

首都医科大学附属北京安贞医院心内科胡荣介绍，平板运动试验用于已知或怀疑心血管疾病的患者的诊断与治疗，具有用途广泛，相对低廉的特点。该检查方法已应用几十年，相对安全，心肌梗死与死亡的发生率为1/2500。

一、平板运动的禁忌证

绝对禁忌证

1. 急性心肌梗死（2天内）

2. 高危分层的不稳定型心绞痛，药物治疗仍不稳定者

3. 未控制的心律失常引起的症状或血流动力学不稳定者

4. 重度AS，HOCM

5. 未控制的高血压、心力衰竭

6. 急性肺栓塞或肺梗塞

7. 急性心肌炎或心包炎

8. 急性主动脉夹层

试验过程中监测ECG、HR、BP，记录运动的每个阶段，ST-T变化及症状是否胸痛。

二、终止运动试验的指证

（一）绝对指征

1. 运动量增大，BP下降大于基线10mmHg，伴有其他缺血证据

2. 中度至重度胸闷、胸痛

3. 神经系统症状（头晕，近乎晕厥）

4. 低灌注的迹象（紫绀或苍白）

5. 机械问题不能监测ECG或收缩压

6. 患者希望终止

7. 持续室性心动过速

8. 在无诊断意义Q波导联上ST抬高≥1.0mm（非V1或avR）

试验终点：达到预期最大心率或上述终点。

（二）相对指征

1. 运动量增大，BP下降大于10mmHg，不伴有其他缺血证据

2. ST或QRS改变，如ST过度压低（＞2mm的水平或下斜型压低）或显著电轴左偏

3. 除持续性室速以外的心律失常，包括多部位室上性早搏，室上速，心脏阻滞或心动过缓

4. 疲乏、气短、脚痉挛或间歇跛行

5. 束支阻滞加重或因室内传导阻滞不能辨别出是否室速者

6. 胸痛加重

7. 血压过度增高（250/115mmHg）

三、适应人群

什么样的人行此项检查？

1. 稳定胸痛症状鉴别

2. 药物治疗症状稳定的冠心病

3. 梗死后

4. 血运重建术（PCI/CABG）后

诊断阻塞性冠心病

• Class I：成年患者（包括完全性右束支或静息ST段压低小于1mm），有中度CAD危险者

• Class IIa：因血管痉挛所致的AP患者

• Class IIb：（1）有高度CAD危险的患者；（2）有低度CAD危险的患者；（3）服用地高辛、静息ST段压低小于1mm者；（4）心电图有LVH，基线ST段压低小于1mm者

• Class III：有下列ECG改变者不宜行平板检查：（1）预激；（2）起搏心律；（3）左束支；（4）ST段压低大于1mm。此类患者宜行心肌显像检查

平板运动试验的平均敏感性为67%，平均特异性为72%。在有瓣膜病、左室肥厚、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高。

四、阳性判定标准

最常用的定义阳性结果标准：水平或下斜型ST段压低或抬高≥1.0mm（QRS波终点后60-80ms）。

图1 ST段下移类型

缺血性ST段下移可能仅见于运动过程中，也可能仅见于有的恢复阶段。仅在最大运动负荷时异常，恢复阶段，立即回到等电位线者，为可疑阳性。静息ST段压低者，运动ECG的J点及J点后60~80ms处，需再压低≥1.0mm，方能考虑为异常。

图2 仅运动中的ST压低可能为假阳性

运动诱发的ST段下移并不局限于缺血的部位，也不提示累及哪支冠脉。运动诱发的ST段抬高对评价心肌缺血的区域及累及的冠脉则相对具特异性。T波的假性正常化并不具有诊断意义。

五、平板运动中提示预后不良的因素

与预后不佳及冠状动脉多支病变相关的运动试验参数：

1. 症状受限的运动负荷小于5mets。

2. 运动中发作心绞痛。

3. 运动负荷小于5met即出现ST段压低≥2mm，下斜型ST段下移累及导联≥5个，进入恢复阶段后持续时间≥5分钟。

4. 运动诱发ST段抬高（avR导联除外）。

5. 血压不升：运动负荷逐渐加大的过程中收缩压未能增加≥120mmHg或持续降低≥10mmHg，或低于静息水平。

6. 有持续性（大于30秒）或有症状的室性心动过速。

运动试验对预后的评价

• 无症状人群：无症状男性，异常运动ECG发生率5%~12%；无症状女性，异常运动ECG发生率20%~30%。

• 有症状的患者：运动耐量极好（如大于10MET）的患者，不论冠脉病变如何，均有极好的预后。

若病人不能完成中等负荷量的运动或不能达到由年龄预测的最大运动量的85%~90%，这样的运动试验无诊断意义。

未完待续

下期即将推出：

看似简单的心电图，其实暗藏玄机（下）

整理：郭淑娟

审校：冯斯婷

封面图：易木

监制：蔡莉

,