破伤风患者的疾病诊断知识（我与死神长达一个月的争夺战）

民间传说，破伤风是一种十分可怕的疾病。得了破伤风的人会双目瞪圆、牙关紧闭、全身抽搐，最后在痛苦中死去。

由于可怕且少见，当人们谈起破伤风时，总是带着一丝恐怖和神秘的色彩。

2017年，那个时候我还在急诊科当一名重症监护室医生。

广州的春天比别处来得都要早一些。虽然是二月，路边的勒杜鹃已经争相开放，姹紫嫣红。

春节才过去一个月，医院忙碌的工作却早已开始。

2月28号这天，门诊来了一位20岁出头的年轻小伙子。小伙子满头大汗，应该是挂完号跑步过来的。紧皱的眉头难以掩饰他内心的焦虑。

他递过来一沓资料，告诉我说，他的父亲两周前下地干活时，右脚底被钉子扎破了。钉子刺的并不是很深， 大概2公分。 原本以为只是小事，把钉子拔出来后，他就没去医院作进一步处理。

可就在两周以后，小伙子的父亲开始出现发热，四肢使不上劲，偶尔还会抽筋。于是，他们去了当地医院看医生。

医生询问了症状和病史后告诉他，他父亲得的是破伤风，并且建议住院治疗。

他们的神经立刻紧绷了起来。之前他们村里也有人得过破伤风，有一个人甚至因为这个可怕的疾病已经去世了。

幸运的是，另一个得了破伤风的人在我们科治愈了。于是，经过那个人的介绍，小伙子找到了我们。

听完他的讲述，我打起了精神。

我拿过病历资料翻看起来。从化验单上看，除了白细胞和肌红蛋白稍微有些偏高以外，肝肾功能等其他指标都大致正常。转院过程风险不大，于是我同意了他的转院请求。

当天晚上，病人就由外院的救护车送到了我们科。

病人叫李生，大约50岁的年纪，正值壮年。黝黑的皮肤，健硕的肌肉，是朴实中国农民的标配。当我走进病房的时候，李生竟然主动跟我打招呼，情况似乎看起来并不那么糟糕。

李生告诉我，这两天除了发热，偶尔还会出现全身"抽筋"，每次抽个半分钟就自己好了，但每天要抽好几次，而且一天比一天频繁。现在浑身没力气，吃饭的时候总感觉嘴巴张不开，并且他也没有什么食欲。

李生所说的“抽筋"，在医学上我们称之为痉挛。这是由破伤风毒素侵入运动神动所引起的症状。

伤口感染破伤风梭杆菌后，如果伤口没有清理干净就闭合的话，破伤风梭杆菌会在没有氧气的环境中繁殖，并产生破伤风毒素。这些毒素会沿着神经逐渐上行，并对控制肌肉运动的神经细胞产生毒性作用，表现出牙关紧闭、肢体痉挛等症状。

在询问了病情以后，我提出要看一看脚上的伤口。

病人的右脚已经在外院做了清创手术和包扎。当我打开纱布的时候，发现伤口并不大。为了方便彻底清除污染的异物，原来被钉子扎进的小口子，已经被扩大为直径约1.5厘米的伤口。

据他描述，当时钉子大约扎进去2厘米深，至于上面有没有铁锈，他自己也记不清了。

俗话说，眼见为实，耳听为虚。为了明确伤口内异物残留情况情况，入院后的再次清创探查是十分必要的。于是，我打算明天再给他做一次伤口清创。

图文无关

在申请了入院检查和化验，开完青霉素、甲硝唑(可以杀死破伤风梭杆菌)和破伤风抗毒素医嘱，然后跟护士交代了一些注意事项之后，我就回家了。

第二天早上来到科里的时候，护士报告说，昨天晚上患者间断发作了3次肢体痉挛，每次持续一分钟左右又自己好了。

痉挛发作频率有点频繁，于是我当即在床边给他做了清创手术，在伤口里清理出来少量的碎渣。

目前为止，我们仍然认为这只是一个普通的轻症破伤风。

关于破伤风，有轻症和重症之分。对于轻症破伤风来说，如果早期治疗得当，大多都能康复。但是对于重症破伤风，有报道称，即使在严密监护治疗的情况下，死亡率也高达一半以上。能活过来的人，都在鬼门关里走了一趟。

破伤风梭杆菌

基于轻症破伤风的诊断，那个时候，我对治疗效果的预期还比较乐观。

然而就在入院后第三天，情况却来了一次惊天大反转。

那天早上查房的时候，病人再次发作持续痉挛。只见他全身紧绷，背部挺直，双拳紧握放在身体两侧，不停地颤抖。病人紧闭着眼睛，牙齿咯咯作响。痛苦的脸上，布满了豆大的汗珠。

糟糕！“角弓反张”现象出现了，这意味着破伤风症状已经很严重了。

在我们给他注射了镇静药物之后，病人的持续性痉挛才得以控制下来。在接下来的24个小时里，如果没有镇静药物的控制，每隔两个小时就会发生一次“角弓反张”。并且，中间还发作过一次短暂的昏迷。

因此，可以肯定的是，李生得的是重症破伤风。

在意识到问题的严重性之后，我找到李生的儿子，告诉他，他老爸的病情没那么简单，可能还会进一步恶化。

他的儿子十分的不解，前期的治疗明明有好转了，怎么突然就恶化了呢？

这其实也是困扰我的问题。理论上，出现这种情况，既可能是因为前期体内积累的毒素突然释放，也可能是因为还有大量破伤风梭杆菌藏匿在身体里。然而，在使用大剂量破伤风抗毒素和抗生素，并且前后经过两次清创手术的前提下，这两种情况发生的可能性都不大，问题的答案还需要进一步的观察和分析才能得出。

尽管还不能确定病情加重的原因，家属还是接受了事实，并且仍然选择相信我们。

为了清除体内可能积累的破伤风毒素，我换用了效果更好的破伤风免疫球蛋白，并且加大了青霉素的使用剂量。在给予持续镇静的同时，也加强了重症监护的力度。可就在此后的第三天，李生的病情又加重了，他竟然陷入了持续昏迷。

会不会是还有隐藏的伤口污染物没被发现？

带着疑问，我给他做了第二次清创手术。这一次，我不仅再次扩大了原来的伤口， 还划开了伤口深处原本已经愈合的肉芽组织。我惊奇地发现，在伤口深处，靠近脚背的位置，有数个米粒大小的植物碎屑和黑色不明颗粒。

“罪犯”找到了，原因也清楚了。

由于病人在受伤后两周才去医院就诊，在这两周的时间里，伤口深部已经开始愈合，那些藏在深处的污染物被包裹和隐藏起来。再加上病人告诉医生，钉子只扎进去2公分（实际大约有5公分），所以在头两次清创的时候，只对浅层的伤口做了处理。而且，病人来院时症状并不严重，这也成为造成误判的重要原因。

其实，真实的医疗行为就像解谜一样，医生根据病人的陈述、症状、体征和检查化验结果，对疾病的诊断和病情进展情况进行评估和分析。对于疑难或反常病例，没有人可以保证一开始就得到百分之百正确的答案，但只要有足够的耐心和丰富的经验，答案总会在不远处等你。

找到病情加重的原因之后，心里一阵轻松，满心欢喜地等待着病人的好转。

然而，现实总是事与愿违。接下来的日子，我和李生面临着更大的挑战。

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