icd寿命（ICD术后慢室速该怎么办）

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日前，在第22届中国南方国际心血管病学术会议上，温州医科大学附属第一医院苏蓝教授讲解了埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入术后慢室率室速（VT）的处理策略。苏蓝教授从真实病例切入，引出慢室率VT的定义、发生率及危害，分别总结了无创和有创两类处理策略。

近年来，心源性猝死事件频频发生，其主要原因是VT和室颤。ICD作为预防和治疗VT和室颤最有效的手段临床安置率越来越高，但是ICD术后也存在一些问题，室性心动过速就是最常见的问题之一。

慢室率VT简称慢VT，是一种特殊的VT。目前对ICD术后慢VT的研究还不够深入全面，其定义仍然存在争议，但发生率和危害不容忽视。对此，苏蓝教授结合指南和临床经验，从病因处理、ICD参数优化和导管消融三个方面提出了慢VT的处理策略。

慢VT是什么？可怕吗？

慢VT定义尚未统一，有文献将其定义为心率<150bpm，也有的将其定义为心率< 187bpm。国外有学者做过统计，慢VT的频率分布区间为101~149bpm（图1）。

图1 慢VT的频率分布区间

部分学者建议将慢VT定义为心率<TDR（Tachycardia detection rate），TDR是ICD设置的VT检测频率，低于该患者临床室性心律失常频率10~20次。但是这种方法可能导致低于TDR的慢VT不能被ICD识别从而漏诊。

研究报道慢VT的发生率为2%~30%。Nicolas Sadoul等研究人员对374例ICD术后患者进行了为期1年的随访，发现慢VT（101~149bpm）的发生率为30.5% （114/374），这些患者在入组前无任何慢VT的病史和ECG记录。

Bnsch等报道，随访ICD术后患者31m后，症状性的慢VT（低于TDR）发生率为2.7~3.5%。其他类似研究报道的ICD术后慢VT发生率均在2%~30%之间。

根据K-M分析，ICD术后发生慢VT的影响因素有：

• 纽约心功能分级II~III级；

• 射血分数（EF）<40%，；

• 自发或可诱发的单型性VT；

• III类抗心律失常药物（胺碘酮和索他洛尔）（图2）。

图2 ICD术后发生慢VT的影响因素

而且危险因素越多，越易发生慢VT。由图2可知III类抗心律失常药物影响最为明显。

ICD术后慢VT是心律失常恶化的预兆，或是电解质紊乱和心肌缺血的证据。慢VT是否有症状取决于患者的基础心脏病、心功能、一般状况及耐受性等。

有些患者可以无症状；但有些患者（尤其是心衰患者）的血流动力学会发生变化，引发晕厥、心悸和心衰，增加急诊、住院及死亡风险。接诊医生要注意，慢VT在ICD术后患者中可发生漏诊或不恰当治疗，而且有加速为快VT或室颤的风险。

无创or有创治疗，怎么选？

ICD术后慢VT的治疗手段包括病因诱因的处理、ICD参数调整和导管消融。其中最关键的就是ICD参数的优化。

1 病因、诱因的处理

根据不同的基础心脏病应用不同的病因治疗；

纠正各种诱因：如心肌缺血、电解质紊乱等，采取相应的治疗。

优化ICD参数设置

（1）VT检测参数设置

① 下调VT识别频率，增加慢VT区

•

ICD设置中的慢VT指低于ICD常规最低VT鉴别区间的VT，可以为100~150bpm。

•

慢VT耐受性较好，部分可自行终止，应延长识别时间可致60或100beats，以减少不必要的治疗。有研究人员纳入802个ICD术后患者，随访期从1997年到2003年，研究中将VT识别频率设置在101bpm，发现对慢VT的特异性为94%，并不会提高不恰当的治疗比率。

② 合理设置鉴别诊断，防止误治疗

研究发现，慢VT区（102~150bpm） 的各种鉴别诊断指标包括突发性指标、稳定性指标和形态学指标，其中敏感性和特异性最高的指标的是Wavelet波形（图3）。

图3 Wavelet波形是慢VT区最佳的鉴别指标

（2）ICD慢VT区治疗参数设置

① 优选三磷酸腺苷（ATP）治疗

日本一项多中心研究比较了ATP治疗对715例缺血性和非缺血性患者VT的疗效，开启了“ATP during charging”功能。结果发现，ATP对折返性VT有很高的疗效，终止慢VT （320ms）有效率85~90%，终止快VT（320~240ms）有效率81~89%（图4）。

图4 ATP对折返性VT有很高的疗效

②ATP选择右心室（RV），左心室（LV）还是双心室（BIV）?

Hajid共观察了89名ICD术后患者，持续5年时间，结果显示：对于植入CRTD的患者，ATP治疗慢VT过程中，LV或者BIV触发方法都要比默认的RV有效，成功率达100%，且未发生VT加速。文章建议在慢VT区程控用LV触发ATP，在FVT区，选择BIV触发ATP。

图5 LV或者BIV触发方法都要比默认的RV有效

总结起来，ICD后慢VT的参数优化调整应包括这几个方面：

• 对有症状慢VT且经常复发的患者，个体化降低TDR并结合鉴别诊断功能；

• 首选进行ATP治疗，并可采用EP检查提高ATP治疗的成功率，增加无痛治疗的机会：起搏向量、剌激个数等；

• ATP可采用LV或者BIV。

3 导管消融

对于ICD术后慢VT尚无明确的指南推荐采用导管消融的治疗方法。苏蓝教授总结若发生下述情况，可能需考虑导管消融：

• 慢VT反复发作、或存在难以纠正的诱因；

• 发生反复ICD电风暴；

• 发作时伴血流动力学障碍；

• 发作时有症状；

• 发作时虽无症状，但有加速成FVT或VF的可能，尤其是ATP无效者；

• 患者有强烈意愿。

总结

ICD的术后慢VT并不少见，尤其是心衰及联合使用抗心律失常药物的患者。此时首先应优化上游药物治疗，纠正诱因。降低VT的识别频率设置慢VT区可防止VT漏识别，同时应合理使用鉴别诊断功能防止误判断。

ATP终止慢VT的成功率高，是优选的治疗方式。此外，导管消融能有效减少VT，建议在严格评估并积极进行。

参考文献：

[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016,10.31(10):937-953.

[2]Prevalence of dyslipidaemia in patients treated with lipid-lowering agents in China: results of the DYSlipidemia International Study (DYSIS). Atherosclerosis 2014 Aug;235(2):463-9.

[3]Ose L,Budinski D,Hounslow.Comparison of pitavastatin with simvastatin in primary hypercholesterolaemia or combined dyslipidaemia. Accepted 27 Aug 2009, Published online: 29 Sep 2009.

[4]Suh SY,Rha SW,Ahn TH,etc.Long-term safety and efficacy of Pitavastatin in patients with acute myocardial infarction (from the Livalo Acute Myocardial Infarction Study [LAMIS]).Am J Cardiol 2011 Dec;108(11):1530-5.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：小码达

责任编辑：袁雪晴 刘凤玲

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