如果血小板减少怎么办（血小板减少该怎么办）

丁香诊所：聂顺利

血小板的主要功能是止血。当血小板减少时大家都会很自然的担心出血风险。因此很多人喜欢把自己的血小板计数数值跟参考值做对比。我们知道：跟其他的临床生理数据一样，血小板的参考值是根据健康人群的大规模调查统计结果来确定。确定参考值时去掉偏高的2.5%，去掉偏低的2.5%，剩下95%人群的数据就是所谓的“正常参考值”（参考《你正常吗？---------谈谈人体化验的正常值》）。

很多人把血小板计数低于这个参考下限为“血小板减少”。实际上轻度低于参考值的现象很常见，大多数并不是什么疾病所致。甚至有时显著低于参考值也并不是疾病所致，而是检验上常见的EDTA（Ethylenediaminetetraacetic acid）所致假性血小板减少。当你手工检查血小板计数时就会发现血小板计数其实是正常的。而之所以机器所见血小板减少，是因为EDTA抗凝导致的检验差错。当然“严重的血小板减少”多数情况下还是疾病所致，尤其是新发的血小板减少。而临床常见的严重血小板减少是因为ITP所致。

（幽门螺杆菌，Hp）

由于欧美发达国家Hp感染的流行率相对偏低，因此他们一般不选择对ITP患者做Hp检查。除非病人经一线治疗后血小板未能上升到30×10^9/L或以上。但考虑中国的Hp高流行情况，所有SLE病人、ITP检查Hp是有必要的。因为他们都很可能需要大剂量激素治疗，而一旦有肌肉骨关节痛又可能联合非甾体消炎药（non steroid antiinflammatory drug，NSAIDs )，当Hp阳性是其胃肠出血风险大大增加。筛查Hp可以让我们找出胃肠易出血人群，一旦血小板上升不佳，针对Hp阳性人群的抗Hp治疗也可能改善升血小板效果。

不过，必须提醒大家的是，ITP的治疗目标是将血小板计数提高至安全水平以预防临床上严重的出血，而不是使血小板计数恢复正常。临床上严重的出血倾向通常是指需要医疗干预的出血。这包括：

• 1，脑内出血、

• 2，局部止血措施无效的频繁鼻出血、

• 3，大量皮肤出血的征象(广泛的瘀斑、出血或瘀点),

• 4，明显的黏膜出血(“湿”紫癜)、

• 5，血尿、,

• 6，需要激素干预的重度月经过多，

• 7，可能预示临床上严重出血风险更高的口腔黏膜血疱。

实际上，ITP的总体出血风险较低；即使血小板计数少于30×10^9/L，在40岁以下、40-60岁和60岁以上的个体中，严重出血的发生率分别为每患者年0.4%、1.1%和10.4%。如血小板计数高于30×10^9/L，则出血风险则更低。因此对于成年人ITP，把有明显出血倾向、或血小板计数低于30×10^9/L作为治疗的目标人群。

跟成年人不同的是，儿童ITP自愈倾向很突出。不治疗的情况下约50%-70%的儿童ITP在起病3个月内自行恢复。当然，那些有明显出血倾向（出血倾向定义见上 ）或血小板严重偏低（低于20×10^9/L）还是需要即时针对性升血小板治疗。那些没有明显出血倾向，也没有血小板严重偏低情况的儿童可以先观察。目前倾向于观察12个月。如血小板计数还未能升高到30×10^9/L则需要干预治疗。

对于血小板减少而又不需要治疗的人群来说，每周一次门诊检查血小板计数是必要的。同时医生也要评估其出血倾向。而那些需要治疗的ITP病人也需要同样的观察。他们的血小板计数治疗目标值还是超30×10^9/L。不过，有些情况如下可能需要将血小板升高到50×10^9/L，甚至更高来减少出血风险，例如:

• 1，明确有消化性溃疡疾病,

• 2，跌倒风险高,（跟年龄相关，参考相关的跌倒风险评估）；

• 3，应用抗血小板药或抗凝药；

• 4，在高过30×10^9/L后仍有显著出血病史；

• 5，需要进行手术/侵入性操作

有些病人的出血表现可能并不是皮下出血迹象，而是以头痛为特征的神经系统征象，此时任何血小板减少（低于50×10^9/L）都应该想到颅内出血可能。

确定好血小板的目标值很重要。为达到所谓的正常值(大于100×10^9/L）而积极治疗会带来巨大的治疗副反应和风险。然而付出这么多的治疗成本时，其实得到的几乎是0----除了血小板计数的数值增高外。因为升高血小板的目的是减少出血，而不是玩一个数值达标游戏。

（任何治疗都应该“利与弊”权衡后的选择）

确定好血小板上升目标后，下一步即尽快安排疫苗接种。因为，ITP治疗时往往会有免疫治疗，从而可能使免疫应答变迟钝。因此提早做好预防接种是非常必要的。这点对儿童和成年人都同等重要。做好相关准备后就要根据病情做出合适的治疗选择。

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原文亦发表于爱思考的希波克拉底信徒

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