三个椎体平扫指的是什么（一大一小兄弟俩）

库欣综合征（Cushing's syndrome, CS）为各种原因造成肾上腺继发或者自主分泌过多糖皮质激素（皮质醇为主）所致病症的总称。其临床表现多种多样，异质性较强，我们常说的「向心性肥胖、满月脸、多血质」只是典型病例，而病变早期的以及不典型病例易被漏诊。孤立的症状或体征很难有诊断意义，如肥胖、高血压、糖耐量异常等表现也可出现在肾上腺功能正常的患者。CS 病因多样，根据病因的不同后续治疗亦不相同。因此 CS 的定性诊断与定位诊断尤为重要。而无论是定性还是定位诊断，地塞米松抑制试验（Dexamethasone suppression test, DST）都是不可或缺的「C 位」检查。

图1 地塞米松对下丘脑-垂体-肾上腺（Hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA）轴的作用

试验原理

地塞米松是人工合成的长效、强效糖皮质激素类药物制剂，在体内与下丘脑和垂体的糖皮质激素受体结合，抑制促肾上腺皮质激素释放激素（Corticotropin releasing hormone, CRH）和促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic hormone, ACTH）的分泌，进而减少肾上腺皮质醇的分泌。DST 正是利用此原理来评估下丘脑-垂体-肾上腺轴的状态和可能的病变部位。根据试验所用地塞米松剂量又分为小剂量地塞米松抑制试验（Low-dose dexamethasone suppression test, LDDST）和大剂量地塞米松抑制试验（High-dose dexamethasone suppression test, HDDST）。

LDDST

CS 病人皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，不能被小剂量地塞米松抑制。LDDST 因此主要用于判断患者是否存在 CS。

图2 皮质醇昼夜节律

LDDST 主要有两种方法：

过夜 1 mg DST

午夜 11-12 点口服地塞米松 1 mg，次晨 8 点采血测定血皮质醇。服药后血皮质醇≥ 50 nmol/L（1.8 μg/dl）为不被抑制。

经典法 LDDST（Liddle 法）

对照日测 24 小时尿游离皮质醇（Urinary free cortisol, UFC）或清晨血皮质醇，之后口服地塞米松 0.5 mg，每 6 小时 1 次，连服 2 天。服药第 2 日 24h UFC≥正常值的下限或服药后清晨血皮质醇≥ 1.8 ug/dL，为不被抑制。

过夜 1mg DST 因其操作简便且成本低，多用于门诊病人。经典两日法则是为过夜试验结果不明确或者住院患者评估有无 CS 的情况，这两者均为一线筛查试验。如 LDDST 结果为不受抑制，则高度怀疑 CS ，需进行下一步定位检查。

HDDST

HDDST 有助于区分库欣病患者和大部分异位 ACTH 综合征患者。库欣病的垂体 ACTH 瘤或者肺类癌导致的异位 ACTH 综合征自主功能不强，将地塞米松剂量增加至 8 mg/天后，大多数患者的 ACTH 分泌可被部分抑制。而大部分由垂体以外的肿瘤导致异位 ACTH 综合征自主功能强，不能被大剂量地塞米松抑制。 HDDST 的方法与 LDDST 类似，值得注意的是，因为肾上腺库欣自主分泌皮质醇过多，ACTH 长期处于抑制状态，所以即使增加地塞米松剂量，HDDST 也不被抑制：

经典法 HDDST

经典法 HDDST（8 mg/天×48 小时）：对照日测 24 小时UFC或清晨血皮质醇，之后口服地塞米松 2 mg，每 6 小时 1 次，连服 2 天。服药后第 2 日收集 24 小时 UFC 或采集清晨血皮质醇。如抑制率≥50%，则提示病变可能在垂体，是库欣病引起的 CS ；若抑制率＜50%，HDDST 不被抑制，提示病变可能在垂体以外，为异位 ACTH 综合征或肾上腺皮质肿瘤。

图3 用HDDST区分的CS病因

其他 CS 定位诊断检查

通过同时出现的高皮质醇水平和低 ACTH 水平即可判断为原发性肾上腺病变导致的 CS（库欣病和异位 ACTH 综合征患者的血浆 ACTH 浓度升高或正常）。

DST误差来源

DST有几种常见的误差来源，其中试验结果假阳性多由于：

• 地塞米松代谢加快：见于使用巴比妥、苯妥因、利福平、卡马西平等药物（诱导肝酶CYP3A4）

• 皮质类固醇结合球蛋白水平增高：见于妊娠、口服雌激素、服用他莫西芬等

• 地塞米松吸收不良

• 假性库欣综合征

假阴性多由于：

• 地塞米松代谢减慢：见于使用吲哚美辛、大剂量苯二氮卓等

• 肾功能不全导致地塞米松排泄减慢

• 肝功能异常导致地塞米松代谢速度减慢

故目前有些医学中心在进行 DST 的同时测定血地塞米松浓度来保证地塞米松达到合适的血药浓度，才能对 DST 结果进行准确的判断。

综上所述

小剂量地塞米松能被抑制往往可排除 CS ；对于垂体 ACTH 腺瘤引起的库欣病和部分肺类癌引起的异位 ACTH 综合征，HDDST 可被抑制；其余异位 ACTH 综合征以及肾上腺皮质肿瘤，HDDST 不被抑制。但由于 CS 病因的复杂性，HDDST 的诊断符合率只有 80% 左右，对于一些病情疑难，诊断不能确定的患者还需要下一步进行一些特殊检查如双侧岩下窦静脉取血、奥曲肽扫描来协助诊断病因。

*图片来源：

封面图引自 JAMA,Vol 306,2011, P 2742

图 2 引自Tamás Nagy: Psychophysiological responses todistress and eustress, 2015

图 3 引自USCD Lab Medicine网站

作者：苏州大学医学部 菊粉

审阅：北京协和医院内分泌科 卢琳副主任医师

编辑：徽京香墨

质控：粉条儿菜