胸闷憋气是哪里的问题啊（都是心肺疾病引起的吗）

不知不觉，预定一年的下基层时光，已经悄然过去了三分之一，年关将近，基层的工作更加忙碌，不过更加忙碌的不是我，而是基层的同仁们！

忙什么呢？除了日常的诊疗工作，“白衣天使”们近期最重要的工作就是化身“表哥”“表姐”了，家庭医生签约、重度精神病管理、慢性病管理、科普宣教、疫情发热哨点轮转……每个人忙的跟陀螺一样，身体累倒是次要，心累才是最难耐的，为什么会这样呢？如鲠在喉，但只能咽下，此处略去一万字！

周二的业务大查房一如既往的进行，依旧是中西结合医护一体化查房，反复胸闷憋气的徐大姐作为我们昨天的重点查房对象，其病情变化、病因病机、治疗经过值得我们总结一下。

胸闷憋气，病因可不一定在心肺！

徐大姐，60岁，因“反复胸闷憋气10余年”来诊，年轻时就一直帮助老公在船上工作，海上阴寒湿冷，老大姐平素极易汗出，用她自己的话说，“冷风直顺着毛孔往里钻”，逐渐就出现了胸闷憋气的情况，尤其是秋冬季节极易发作加重，最严重的胸闷憋气状况发生在16年前，因为严重的胸闷憋气，老大姐只能平卧，不能行动，经威海市立医院行心电图、彩超、胸部CT等常规检查，未发现严重器质性病变，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，常规治疗效果不显，抱着试试看的态度，患者接受了一次针刀治疗，针刀术后40分钟，老大姐就能下床走路了，胸闷憋气等症状逐渐缓解，此后十几年生活状态基本如常，约三年前，上述症状复现，再行相关检查，除心电图提示有T波倒置、S-T段下移等心肌缺血表现外，并没有太多的异常，西医常规治疗效果仍不理想，上级医院建议患者行冠状动脉造影检查，因惧怕相关副作用，患者并未接受，10多天前来我院要求行针刀治疗，入院后予以颈胸段针刀松解加整脊手法，中药振奋胸阳、温通经脉，针灸活血通经等综合治疗，患者病情逐渐缓解，目前继续行巩固性治疗。

在临床中，类似于徐大姐这样，有“胸闷憋气”症状，但临床相关检查无太多器质性病变的病人并不少见，我们习惯性的思维，往往会把胸闷憋气与心肺疾病相关联，诚然，大部分”胸闷憋气“绕不过心肺疾病，但是也有一部分人，虽然心电图会提示心肌缺血等改变，胸片或CT检查有肺部慢性炎性改变等异常报告，但与临床症状严重程度往往并不相匹配，心肺疾病引起的“胸闷憋气”往往是过度活动后加重，可也有一些患者却是平静时感胸闷憋气，活动后反而又会舒坦很多，那这些患者的胸闷憋气是什么原因引起的呢？

先来简单科普下最容易引起”胸闷憋气“的冠心病，冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死五种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。除了胸闷憋气，胸痛往往是冠心病最典型的的临床症状，当然也有一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主，某些患者也可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。在检查方面，心电图、彩超、血液学检查、冠状动脉CT、冠状动脉造影及血管内成像技术可以为冠心病的诊断提供有力的支持。治疗上，药物治疗是所有治疗的基础，其他还包括生活习惯改变和血运重建治疗等。

回转原来的话题，经过各种鉴别诊断排除了心肺疾病外，“胸闷憋气”还要考虑哪些因素呢？从笔者浅薄的临床经验来看，尤其要关注就是植物神经紊乱、脊柱源性病因和软组织病变。

交感副交感如同阴阳，分布在我们周身的每一个角落！

植物神经又称自主神经，由交感神经和副交感神经两大系统组成，主要支配心肌、平滑肌、内脏活动及腺体分泌，受大脑皮质和下丘脑的支配和调节，不受意志所控制，所以称为自主神经。人体在正常情况下，功能相反的交感和副交感神经极像中医范畴中的阴阳，处于相互平衡制约中，在这两个神经系统中，当一方起正作用时，另一方则起负作用，很好的平衡协调和控制身体的生理活动，这便是植物神经的功能。如果植物神经系统的平衡被打破，那么便会出现各种各样的功能障碍。

再来了解下植物神经的解剖学知识。交感神经元位于脊髓胸腰段的侧角内，其纤维由相应脊段发出终止于椎旁神经节或椎前神经节，称为节前纤维。节前纤维较粗，有髓鞘，进入神经节更换神经元后发出较长的节后纤维到达效应器官。椎旁神经节在脊柱两侧联合成两条交感神经链。节前纤维在离开脊髓后可能在交感链内上行或下行数节段，然后终止于神经节。一根节前纤维往往有许多分支，分别与不同节后神经元联系，产生“分散”兴奋的效果。同样，节后纤维也有许多分支分别支配效应器的不同细胞。

迷走神经为第10对脑神经，属于混合神经，其运动纤维起自疑核，与舌咽神经并行，穿出脑干后经颈静脉孔出颅腔，迷走神经纤维组成含有躯体运动、内脏运动、内脏感觉、躯体感觉四种纤维。内脏运动副交感纤维为迷走神经的主要成分，分布于胸腔内脏器（如气管、支气管、肺、心脏等）和腹腔内脏器（如肝、胰、脾、肾、肾上腺以及胃至横结肠间的消化管等），迷走神经在颈、胸、腹均发出多个分支，通过传导器官和脏器的感觉冲动及控制心肌、平滑肌和腺体活动来调节循环、呼吸、消化三个系统。

交感神经和迷走神经共同支配着心脏，但是交感神经的分布相较于迷走神经更丰富。心脏交感神经节前纤维位于脊髓1～5胸段的中间外侧柱，节后纤维分布于心房，过房室沟分布在心室肌表面的心外膜层，并和冠状动脉伴行穿过心室壁向下支配心内膜。

两侧交感神经对心脏各部的支配并不均匀，心房内的交感神经纤维分布多于心室，且右侧分布比左侧更丰富。右侧交感神经主要影响心率，主要分布于心脏右侧和心室前壁。左侧交感神经主要影响心肌收缩力，主要分布于心脏左侧和心室后壁。心脏交感神经主要通过释放神经递质和心脏中相应的受体结合来调控心脏。

当植物神经功能紊乱时，其临床表现可涉及全身多个系统，如出现胸闷、憋气、心慌、濒死感等心脏神经症；胃痛、胃胀、呕吐、腹泻等胃肠神经症；有的患者表现为头痛头晕、视物模糊、失眠、健忘、皮肤发麻、皮肤发痒，周身发紧僵硬不适，四肢麻木，手脚心发热，周身皮肤发热，但量体温正常，全身阵热阵汗，或全身有游走性疼痛，游走性异常感觉，女子月经不调、痛经，男子遗精、阳痿等。常伴随焦虑、紧张、抑郁等情绪变化，一般按冠心病、胃炎等器质性疾病治疗常无效。

植物神经功能紊乱，西医研究的比较清楚，但是治疗上却乏善可陈。主要包括调节植物神经功能的药物 常用的有谷维素、维生素B1等。对症治疗药物 心慌可用小剂量心得安；胃肠功能紊乱可用多酶片或胃蛋白酶；失眠者可睡前服用地西泮；伴有焦虑、抑郁症状者，可用抗焦虑抑郁药物等等。

再论脊柱源性病因和软组织病变因素。前面提到，交感神经的低级中枢位于颈胸椎脊髓侧角内，支配胸部软组织肌群的胸前神经、胸长神经、肩胛背神经等分支来源于C5-T1节段的脊神经根，颈胸椎由于外伤、劳损、感受风寒之邪等原因引起关节突关节或肋椎关节以及椎体间轻度移位或牵拉、炎性变等，就会刺激有关脊神经或自主神经而导致胸闷憋气甚至胸痛。

此类病人，除了上述的临床表现外，往往需要排除心肺等器质性病变，同时又伴有：①颈背部有外伤或劳损或感受风寒湿邪病史；②颈部或背部疼痛不适，活动受限，棘突或棘旁压痛或叩击痛，或棘突偏移或有钝厚感；③胸壁或胸腔的疼痛、胀闷感，或伴有嗳气、气喘；或伴有心慌、心悸、心律失常、胸闷；或伴有上腹部胀痛等。发病部位多与颈背损伤部位神经分布相适应；④部分患者可有转颈试验阳性高举挺胸试验阳性等表现。

影像学检查常提示颈胸椎椎体旋转或侧弯（尤其是下颈段及上胸段）、骨质增生、椎间隙变窄、椎间盘突出、椎管狭窄等。轻症也可无异常改变。

结合徐大姐的病历，虽有较为明显的临床症状，也诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，但实际上，患者的辅助检查并不是十分支持，而且常规性的治疗手段效果不明显，那老大姐的病因在哪里呢？笔者的意见更倾向于脊柱源性病因，就目前而言，患者接受治疗中最有效的治疗就是颈胸段的针刀松解，这也是从侧面的一个重要佐证。那针刀是如何治疗的呢？中医在该病例的治疗中又有什么不同见解呢？我们下回分解！