产后盆底肌康复问题（产后盆底肌肉的功能评估及康复治疗）

女性盆底功能障碍性疾病（PFD）主要表现为盆腔器官脱垂（POP）、压力性尿失禁（SUI）、粪失禁（FI）和性功能障碍（SD）等盆低损伤与缺陷。妊娠和分娩是PFD的首要原因，盆底肌力在产后6-8周下降最明显，产后尿失禁的发生率约15%-40%，粪失禁发生率为1%-5%。因此，产后早期盆底康复具有重要的意义。

产后盆底康复（PFR）指在系统理论指导下施行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复，以预防盆底支持结构的缺陷与损伤，治疗和盆底功能障碍，改善盆底肌肉功能等。

产后盆底肌肉功能评估

产后6周左右应对产妇进行盆底肌肉功能评估和常规检查，以明确盆底功能障碍的类型。常规检查包括会阴检查和一般妇科检查，主要检查会阴有无伤口，伤口愈合情况（有无红肿、硬结、触痛或压痛），会阴体弹性，阴道口能否闭合，最大屏气向下用力时会阴平面下移度及同坐骨结节平面的关系，会阴骶神经分布区域的痛温觉，子宫位置及复旧情况等。

盆底肌肉功能评估包括盆底肌力和阴道收缩压。盆底肌力主要评估肌肉收缩强度、能否对抗阻力，肌肉收缩持续时间及疲劳度、对称性，重复收缩能力及快速收缩次数。阴道收缩压则表示阴道浅深肌层的综合肌力水平。

直肠检查可用于评价休息状态及自主收缩状态下肛门括约肌有无受损。此外还应对产妇进行系统的病史询问，尤其注意了解是否存在慢性便秘、慢性咳嗽、糖尿病等PFD高危因素。

产后盆底肌康复适应证及禁忌证

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适应证

所有中晚期妊娠产后妇女均适宜进行盆底肌肉康复。出现以下几种情况更应尽早开始盆底肌肉康复：（1）产后6-8周出现盆底肌力减弱，如无法对抗阻力、收缩持续时间≤3s（检测盆底肌力评级≤3级）或阴道收缩压≤30cmH2O者；（2）产后出现尿失禁或尿失禁在产后持续存在；（3）产后出现盆腔脏器脱垂，如POP-Q系统评分1期或以上，尤其是伴阴道前后壁膨出；（4）会阴伤口疤痕疼痛；（5）产后性生活质量下降；（6）产后排便异常；（7）产后尿潴留。

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禁忌证

（1）阴道出血（如晚期产后出血，月经期等）；（2）泌尿生殖系统的急性炎症；（3）需植入心脏起搏器；（4）合并恶性盆腔脏器肿瘤患者；（5）痴呆或不稳定癫痫发作；（6）产后近期有神经损伤，避免使用电刺激治疗。

产后盆底肌康复

产后盆底肌肉康复一般在分娩后6-8周开始进行，其主要目的在于提高盆底肌肉收缩能力、预防和治疗PFD、改善性生活质量。目前盆底肌肉康复主要包括：生活方式干预性治疗、盆底肌锻炼、生物反馈法、电刺激法、针灸治疗、子宫托及药物治疗等，其中在SIU及POP的康复治疗中，效果较为肯定、临床广泛应用的方法有盆底肌锻炼、生物反馈法及联合电刺激治疗。

盆底肌锻炼

盆底肌锻炼（PFME），又称Kegel运动，包括强度、速率、持续时间、重复性、疲劳度5个方面的训练。Ⅰ类纤维训练，主要针对力度、持续时间和重复性这几个方面；Ⅱ类纤维训练，主要针对力度、速率和疲劳这几个方面。

康复初期产妇应采取卧位或臀部下方放置枕头进行锻炼，这种模式下收缩无需对抗重力。

（1）唤醒肌肉知觉

治疗人员将手指按压在患者会阴中心腱上，保持一定的压力，观察中心腱的弹性。对于感觉不到肌肉收缩或只有微弱收缩的产妇，检查者应将示指入阴道后穹隆下1.5cm的位置，将盆底肌压向后外侧，如果阴道可以放入两个手指，则左右两侧都施加一定压力以刺激肌肉的牵张感受器，促进肌肉收缩和放松，以利于肌肉苏醒。如果肌肉收缩仍无改善，应考虑运用功能性电刺激(FES)。

（2）盆底肌锻炼

开始时要求盆底肌单独收缩，手触或者肉眼检查腹部或臀部肌肉是否收缩，教会患者盆底肌肉收缩时放松腹部或臀部肌肉。

训练方法为做缩紧肛门阴道的动作，每次收紧不少于3秒，然后放松，连续做15-30分钟，每日进行2-3次，或每日做150-200次，6-8周为1个疗程，4-6周患者可有改善，3个月效果明显。

（3）强化盆底肌肉收缩

应区分不同纤维类型进行，原则是先I类纤维后Ⅱ类纤维。I类纤维强化训练需兼顾强度和收缩持续时间，以50%左右最大自主收缩强度收缩，尽可能维持更长的时间，休息时间与收缩时间相等，每次总时长l0分钟。I类纤维收缩持续时间达到l0秒，可以进行Ⅱ类纤维强化训练。Ⅱ类纤维强化训练时需兼顾强度和速率，每单次收缩后休息2秒，每次总时长5分钟。

I类纤维和Ⅱ类纤维强化训练后，可以训练协调性收缩，在I类纤维持续收缩的基础上进行Ⅱ类纤维的快速收缩，分卧位、坐位、蹲位等不同体位进行。

（4）腹压增加训练

患者盆底肌肉肌力恢复4级以上，可练习不同腹部压力增加情况下（如咳嗽、大笑、跳跃、按压腹部肌肉等）的肌肉收缩。正常情况下，腹压增高时，子宫、阴道上段、尿道、直肠被压向下后方，肛提肌的拉紧和上提归功于肌肉不自主的收缩。患者腹部肌肉和盆底肌肉协调收缩，达到患者腹部增压前和增压中盆底肌均良好收缩，获得肌肉收缩的条件反射。

盆底肌肉电刺激

电刺激治疗是手术后促进神经功能康复的积极手段，能唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞，被动锻炼肌力，预防肌肉萎缩，使神经细胞恢复功能。通过电刺激提高神经肌肉的兴奋性，刺激尿道外括约肌收缩，进一步增强括约肌收缩，加强控尿，并通过松弛盆底肌来缓解因肌痉挛引起的疼痛。

在盆底肌训练中，根据每个个体的情况选择给与电刺激的方案和时机。电刺激强度选择以患者可以耐受且不感觉疼痛的上限为最佳：患者对电刺激不敏感时应辅以增大脉冲指数，而不可盲目增大刺激强度，临床上常以每次1%-5%的幅度增加刺激强度。

电刺激治疗方案：电刺激 生物反馈（20分钟），频率30Hz，脉宽500μs。治疗4周后转换为2类肌纤维的初级训练（20分钟），频率50Hz，脉宽250μ继续治疗，10-15次一疗程，完成全程干预治疗。治疗2周后出现明显疗效，疗程结束后配以及时诊断和盆底肌力测试评估疗效。

盆底生物反馈治疗

使用可进行生物反馈的器械进行盆底肌肉锻炼。通过肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，反馈正常及异常的盆底肌肉活动状态，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，及时了解自己盆底肌肉锻炼的实时状况与进展，提高治疗效果。

包括初级的阴道压力计、阴道康复器、阴道张力计，以及生物反馈仪等。除盆底康复器外都采用测压计或肌电位来测量尿道、阴道和直肠的压力或肌电反馈，配合盆底肌训练，达到准确收缩已松弛的盆底肌群的目的。

盆底康复器（阴道哑铃）属于初级生物反馈，由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成，球囊的形状和体积相同，重量从20-70g不等，或重量相同直径大小不等，一般分为5个量级，1-5级递增。尾部有一根细线，方便从阴道取出。简单、方便、安全、有效、无副反应。

选择适合患者盆底肌力重量的康复器标准是：患者收缩其盆底肌肉时，康复器不会从阴道内脱出。一般患者肌力是1级，就用1号的康复器，依次类推。训练时从最轻或直径最大的球囊开始，患者收缩盆底肌肉使康复器在阴道内保持1分钟，逐渐延长保持的时间，当患者可以保持10分钟以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后，逐渐增加重量或改换直径较小的球。推荐的方案为每次15分钟，每天1次，持续3个月，80%的患者可获成功。

产后盆底肌康复个体化

每个产妇的盆底损伤情况不同，初始的肌肉收缩能力不同，因此，产后盆底肌肉康复无法统一治疗标准和固定训练模式，必须遵循个体化治疗原则，针对每个产妇的自身情况及在康复过程中的效果做及时的调整，制定个体化的训练模式和方案。

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