大腿骨折恢复不好会截肢吗（骨折后竟要截肢）

来源：上海交通大学医学院附属瑞金医院

作为医学上最可靠的一级诊断，当病理报告无法确诊时，要么过度治疗，要么治疗不足，而良恶性的交界处最难判断。

骨肿瘤就是病理诊断的难点，发病率低且种类繁多。到底是良性、恶性还是转移性的病变？不同类型的治疗方式天差地别，对病人来说，“建议进一步病理会诊”，就是站在了最令人忐忑的人生十字路口。而病理医生作为“医生的医生”，是医生们的眼睛，更是病人明确诊治的希望。

5月初，64岁的平阿姨（化名）因左腿骨折入院，本以为只是外伤，谁知骨折术后，医生带来了坏消息：医生在骨折端发现了一些软骨组织，送病理科检验后发现了了不得的问题：平阿姨可能得了骨纤维肉瘤。

送检标本在显微镜下可见梭形细胞，可见核仁，部分伴黏液变性、坏死，可见软骨化生……不仅显微镜下的细胞形态符合，骨纤维肉瘤患者大多都会出现骨折、且容易发生在股骨端的这个典型特征也与平阿姨的情况相符。

病理会诊申请发到当地上级医院，但保留了之前的判断，更令人揪心的是，骨纤维肉瘤少见且恶性程度高，对放化疗非常不敏感，截肢基本无法避免。

一家人抱着最后的希望到了瑞金医院。病理科主任王朝夫教授仔细查看病史，在繁多的报告中找到了一丝线索：平阿姨患有糖尿病，创伤后比普通人愈合速度慢，骨折后骨痂（骨头受伤后愈合过程中形成的伤痂）的形成也相对比较缓慢，一段时间中，确实会产生更多软骨组织。

王朝夫教授带领大家读片

仅从显微镜下判断细胞形态，很容易掉进陷阱之中：新生的软骨组织确实与恶性肿瘤十分相似，但其实细胞反应性间质，反应性的纤维和软骨组织，是机体损伤修复的正常反应，即“修复性骨痂”，而非恶性肿瘤。

王主任拨云见日，平阿姨一家人的天晴了，截肢的可能性彻底排除，她只需要好好修养，静待骨折伤愈。

65岁的殷阿姨（化名）右膝盖附近不太适意，一摸摸到个肿块，且稍微碰一下就疼痛难忍，由于走路越来越受影响，她赶紧到当地医院就诊。

手术切除并送病理活检后考虑侵袭性骨巨细胞瘤，这是一种交界性肿瘤，恶性程度相对较低，入侵的程度也各不相同。当地的上级医院保留了这一判断，但仍建议进一步会诊。这一次，殷阿姨的病理会诊申请被送到了王朝夫教授桌上。

读片后，王教授心下一沉，显微镜下不仅梭形细胞异型性明显，而且，还有极其隐蔽的网格状纤细成骨，这是肿瘤细胞直接产生的骨！也就是说，殷阿姨很可能是骨肉瘤，果然，免疫组化、基因检测结果等进一步确证了这个判断。

免疫组化实验室

对殷阿姨来说，被确诊为骨肉瘤，仅做了肿块切除手术是完全不够的，放疗、化疗都迫在眉睫，否则很快会有生命危险。

骨肉瘤本身就是少见病，好发于青少年，像殷阿姨这样的老年患者比较罕见；其次，骨肉瘤患者的骨膜反应一般非常明显，病骨区域会有一个三角形的凸起（Codman 三角），影像检查可以直观看到，这个骨肉瘤的典型表现殷阿姨也没有；而且，显微镜下的成骨太过纤细，极易被忽略，这三个因素都让明确诊断更加困难。

骨肿瘤的诊断是病理诊断的难点，骨肉瘤的诊断更是难上加难，因其病种复杂，形态多样且互相交叉，需要临床、影像与病理三者结合才可能有明确诊断。该病恶性程度极高，一开始诊断不明、延误治疗极可能发生转移、危及生命；但像平阿姨一样的患者，如果之前的诊断没能被及时纠正，则可能平白失去一条腿。

病理科科室学习

在王朝夫主任眼里，病理诊断就像下棋一样，需要将研习“棋谱”，对各类病种的特征烂熟于心，更需要拥有缜密的逻辑思维能力，因为“没有一个病理现象是孤立的，每一张切片背后都有逻辑，有可以讲述的故事”，而当一个病理医生能将镜下形态、病程、病史等每一个因素都考虑在内，甚至还要一点灵感，才可能找到清晰的逻辑链条，最终逼近真相。

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