慢性心力衰竭晚期（肺部渗出大万能束手无策）

疾病表现在不同的人身上各有不同，因此我们要认识疾病的不典型表现，特别是要从病理生理的角度把握，当然临床工作基本功的要求也很重要，有时候就仅仅因为查体认真就能发现所谓的疑难病。下面这个病例就是最好的代表。

内科医生每天的任务就是查房，有的人是做一天和尚撞一天钟，貌似也看看化验单听听诊，东扯西扯天高海阔，却解决不了病人的问题， 一天两天还可以，时间长了连病人也会对你的能力和水平产生怀疑，然后就“用脚投票”了。

这一天查完房后，程医生坐在对面和我聊了起来：“今天来了一个怪病人，在某省级大医院看了三个星期，还没看好，CT片上肺部渗出影没有丝毫动静，现在到我这来了，你要不也参谋参谋。”

一听到疑难病我就来了瘾，忙问：“快说说病史，把他的CT给我看一下。”

程医生说：“这个病人是在一个月前出现发热，当时先考虑上呼吸道感染，给患者输抗生素，两三天后体温退下来了，但是出现咯血、气急，到这家省级医院，做了个CT发现两肺弥漫渗出，当时诊断‘重症肺炎’立即收入院。入院后就给患者用上了泰能，治疗一周后复查CT病灶没有丝毫改善，于是考虑会不会有革兰阳性菌感染的可能，就加用了万古霉素。本想着两个广谱抗菌素下去，病灶总该给点面子吧，没想到再过一周复查CT肺部渗出影还是没什么改变。这下估计他们也慌了神了，于是再用上大扶康。[ls1] 病人自觉症状没有明显改善，每天还要花好几千元，这可不干了干脆换了家医院。”

我说：“看来故事还是有些曲折的嘛，你有什么发现吗？”

程医生说道：“从连续三次的肺部CT上看，病人的肺部渗出都有一个共同的特点，就是渗出集中在内中带，而胸膜下没有受到影响，从临床上看，这个病人住院以后体温就正常了，CRP也下降到基本正常的水平，应该说没有明显感染的迹象，所以我觉得不是感染。”

我好奇地问：“那你认为是什么疾病呢？”

程医生说：“我在查体的时候发现患者的肺部听诊没有湿罗音，但是当我把听诊器放在病人胸口时，我突然发现一个问题，患者的心脏杂音非常明显，是全收缩期的杂音，有点类似开火车。综合患者的病史、体征，我考虑存在心功能不全。”

我拿起肺部CT一看，的确，如果在脑中立体构建出胸片，可以发现这就是我们常说的蝶翼征，也就是充血性心衰的影像学表现。但我心中有疑问，按以前所接诊的这样病人，通常有明显的呼吸困难特别是夜间呼吸困难，这个病人难道没有吗？

程医生看出我的困惑，说道：“是啊，一个影像学如此严重的患者，呼吸困难症状如何呢？我详细询问了患者的病史，了解到病初患者曾有咯血以及夜间高枕卧位，还有活动后呼吸困难，从这些表现看我觉得还是有心功能不全的表现的。但是遗憾的是那边的医生可能当作重症肺炎呼吸衰竭来对待了，后来患者可以平卧甚至可以活动上下楼梯，只有重体力活动时才感到吃力，所以前面的医生就完全没有考虑心功能不全。”

我叹道：“原来如此，为什么这个病人的心衰如此不明显呢？”

程医生说道：“我想可能是这个病人以前体质一直都很好，平时就是从事重体力劳动的人，耐受力相当好，所以在急性期之后病人会有一个缓解阶段后患者的症状就相对不明显了。我给病人开了心超了，过几天可以验证一下我的想法了。”

几天后心超结果出来了，报告是重度二尖瓣反流，肺动脉压明显增高达到88 mmHg，后来请心内科会诊，转诊到心内科行冠脉造影，显示冠脉部分闭塞。再追问患者病史，告之在发病前一周曾有一次重物捶击心前区的情况，后来只能猜测是不是这次重击引发了腱索断裂。

在现在医疗设备日新月异的今天，体格检查基本功仍需要强调，一个并不复杂的疾病却使用过多的广谱抗生素，不仅没有解决病人的病情，反而增加病人的费用，同时还可能导致耐药菌的泛滥。我还听说过这么一个病例，一个进行肾移植的病人，术后出现发热，体温持续不退，也是大万能的覆盖，而后来考虑真菌感染可能性大，所有目前能用来抗真菌的药用过了一轮，结果均没有好转，后来医生说没救了回去等死吧。到了当地一个社区医院，当地的医生认真的体检后发现患者左上腹有压痛，应用黑白B超发现有膈下脓肿，穿刺培养细菌生长，后来根据药敏治疗后痊愈了。

附图

图1 胸部CT肺窗示两肺内中带低密度渗出影，而外带未累及

临床工作中，我们每天都会遇到各种疑难杂症，这些医生的日常想必也是大家感兴趣的故事吧。让我们进入有趣的医学世界，探索疾病的奥秘。下方是购买链接。