化疗的危害这么大为什么还要化疗（你真的了解化疗吗）

“肿瘤强调综合治疗，就是根据病人的具体情况，如机体情况、病理类型、侵犯范围（病理分期）和发展趋势，合理地、有计划地应用现有治疗手段的最佳组合，以期较大幅度地提高治愈率、延长生存期、提高病人生活质量。化疗在综合治疗中，有着不可替代的作用，或主导，或辅助，或姑息，或根治；我们需要根据病情合理使用，或单独，或联合，或序贯，或同步，它一直都在等待着医者的调遣。”

本公众号在前一篇文章《聊聊“化疗”的前世和今生》里把化疗的历史发展和基本概念给大家简要介绍了一下。那么化疗在抗癌治疗中的作用和地位到底如何，在哪些情况下需要使用化疗，医生和患者及家属谈话时，经常提到的根治化疗、辅助化疗、新辅助化疗、转化化疗、姑息化疗，这些又都是些什么“鬼”呢？我们一起来了解一下。

01单刀客根治化疗勇闯龙潭待到秋来九月八，我花开后百花杀

根治化疗是一种让人热血沸腾的治疗方式。所谓的根治化疗，是指有些对化疗药物敏感的癌症，如白血病和淋巴瘤、绒毛膜上皮癌和生殖细胞恶性肿瘤等，通过单纯化疗就有可能治愈，这种以癌症治愈为目的的化疗就称为根治化疗。化疗对这些肿瘤的治愈率一般在30％以上。七届环法冠军、自行车坛的神话阿姆斯特朗，除了服用“禁药”爆出惊天丑闻外，我们忘不了他还是位战胜了睾丸癌的英雄，化疗在其治疗中起了最关键的作用。

前两天遇到一位老朋友，彼此寒暄之后，自然提到了一件往事。在去年大学新生入学季，作为大学足球教练的老李，给我打电话求援，说他的一名足球特长生，睾丸肿物，想找我看看。我帮他联系泌尿外科，很快进行了手术，手术病理确诊为睾丸癌。

孩子母亲得知消息后，几近崩溃，我把阿姆斯特朗的例子举给她说，母亲将信将疑。在留取精子后（为日后生育做准备），给孩子安排了全身化疗，与预期的一样，疾病控制良好，肿瘤完全消失，现在一年多过去了，正在随访中。老李说起这件事来也是感慨不已。

对于这些预后良好的恶性肿瘤，我们在治疗时应拿捏好治疗力度，既要确保有效治愈，又要避免过度治疗，更要长期认真随访，及时发现和处置化疗相关远期并发症。多年前，一位在外院因纵膈占位，没有明确诊断就进行放疗的女大学生，到我院最终诊断为霍奇金淋巴瘤，虽然经积极治疗后获得治愈，多年后结婚生子，却再次罹患乳腺癌病故，让人唏嘘不已！回头看，开始阶段混乱的治疗和病愈后缺少认真随访，都是导致最后不幸结果的重要原因。

化疗治疗癌症的原理，主要是杀伤体内快速增长的细胞。由于癌细胞具有快速繁殖、增长旺盛的特点，因此很快会被消灭，但还是有一些处于休眠状态下的非增殖期（G0期）癌细胞对化疗并不敏感。化疗的这一特点决定了它不可能将癌细胞消灭到零，残余的小部分癌细胞要靠机体的免疫力去消灭，如果此时人体的免疫力不够强大，狡猾的G0期细胞就会死灰复燃，成为肿瘤复发的根源。

有时候，人们会采用造血干细胞移植的办法来进一步提高化疗的根治率。我们前文也提到，化疗有十分明显的量效关系，剂量越大有效率越高，最大耐受剂量也是最有效的剂量。由于有干细胞的支持，医生可以大幅度提高化疗剂量。患者先接受超大剂量化疗（通常是致死剂量的化疗），有时还需要联合其他免疫抑制药物，以彻底清除体内的癌细胞，然后再回输采自自体或他人的造血干细胞，重建正常造血和免疫功能最终达到根治肿瘤的目的。我们知道，通常获益与风险成正比，虽然有最严密的支持治疗和护理，仍然有一些患者不能耐受化疗，预后不良，而造血干细胞移植产生的医疗费用也不菲。

同步放化疗是为了达到根治目的的另一治疗策略，就是在同一时期内联合应用化疗和放疗的治疗模式，两种治疗可以优势互补，互相协同，达到对癌细胞的最大杀伤。化疗可以提高癌细胞对放疗的敏感性，同时放疗也可以增强化疗的细胞毒性；化疗可以改善肿瘤组织的血供，发挥放疗增敏作用，化疗控制远处转移的隐匿病灶，降低远处转移率。放疗及化疗两种治疗方法的空间协同作用和化疗的放射增敏作用，可提高局部控制率，降低远处转移率，显著提高临床疗效及治愈率。但必须要注意，同步放化疗还会增加患者治疗相关毒副反应的发生率，需要慎重选择适合的患者实施治疗。

02铁捕头辅助化疗乘胜追击百尺竿头须进步，十方世界是全身

我们知道，单独依靠化疗多数癌症难以治愈，化疗与手术联合是另一种常用的治疗模式。手术后进行的化疗叫辅助化疗，也叫术后化疗。手术是局部治疗，化疗是全身治疗，二者协同进行，降低肿瘤的局部复发率和远处转移率，进一步提高手术疗效。其实，我们从名称中已经可以大致了解化疗在这种治疗模式中的地位和价值。手术切除病灶主体并对区域可能转移的淋巴结进行清扫，是达到根治目的的主要治疗手段，是主角；化疗进一步清除可能发生的远处微小转移，辅助手术进一步提高治愈率，是配角。

我们还应该知道，辅助化疗在不同癌症、同一癌症的不同分期治疗中的地位和作用都有所不同。在常见恶性肿瘤中，乳腺癌是从辅助化疗中获益幅度比较大的病种，特别是淋巴结转移阳性和雌（孕）激素受体阴性的患者，绝对获益幅度在10%以上。即便是很早期的乳腺癌患者，若雌（孕）激素受体阳性，术后内分泌辅助治疗也不可或缺。

然而，对于非小细胞肺癌来说，并非所有患者都需要进行术后辅助化疗。目前认为对于ⅠA期肺癌根治术后辅助化疗研究的最终结果显示化疗组与观察组生存没有差异。而ⅠB期和IIA期患者完全性切除后，化疗的作用存在争议。分期更晚一些的肺癌根治术后辅助化疗绝对获益幅度4-6%左右，需要据患者的体力情况和对治疗的期望值审慎选择治疗。

对于其他一些恶性肿瘤根治术后的患者，辅助化疗的价值和地位都有所不同。应该具体问题具体分析，不但要考虑到化疗可能的获益，还要注意化疗可能带来的伤害，权衡利弊，综合判断。

上周，一名来自大连的患者家属专程赶到北京，挂我的特需号求治。其实病情也比较简单，早期胃癌根治术后。手术病理：病变侵犯至粘膜下层，有脉管癌栓，淋巴结没有转移。家属对后续是否进行辅助化疗十分纠结。

我把东西方国家有关辅助化疗的主要临床研究结果都告诉了她，综合分析获益的可能和化疗对身体的负担及不良反应。建议：有脉管癌栓考虑有转移潜能，支持进行辅助化疗；年龄大（80岁）、病变侵犯范围小、淋巴结没有转移，这些都不支持进行辅助化疗；正反方1:3，最终不建议该患者进行辅助化疗。

03急先锋新辅助化疗不遑多让长江后浪推前浪，世上新人赶旧人

肿瘤科专业性很强，曾有非肿瘤专科的医生问我，什么是新辅助化疗，他的治疗方案比辅助化疗新在哪里？这是十分普遍的一种误解，所谓新辅助化疗，并不是新的治疗药物或方案，而是作为一种治疗模式晚于辅助化疗出现，是新理念、新规程。新辅助化疗又称术前化疗，也称诱导化疗。是指在局部治疗手术或放疗前先使用化疗，其目的是使局部肿瘤缩小，增加手术切除率、减小手术范围和消灭微小转移灶，延缓出现转移的机会，从而提高生存率。

前段时间，有一位肺鳞癌纵膈淋巴结转移的患者找我来求治。详细查看胸部CT后，我考虑纵膈淋巴结转移手术有困难。建议他进行新辅助化疗，然后择机手术。患者经过PD-1单抗联合化疗4周期治疗后，复查胸部CT显示病灶显著缩小，手术可以顺利实施。其实随着新型药物的加入，这样的病例越来越多，很多初期手术难度大，甚至不能手术的患者，经过积极治疗后，手术可以顺利实施，极大的改善了远期生存。

同辅助化疗的作用类似，新辅助化疗帮助手术完成治疗任务。研究结果证实，采取新辅助化疗治疗的患者在肿瘤负荷、肿瘤切除率等方面均有一定程度的改善，可以进一步提高患者治愈率。我们还是以乳腺癌新辅助化疗为例，新辅助化疗的优势主要体现在：（1）肿瘤较大，直接手术存在一定的困难，通过新辅助化疗将肿瘤缩小，为手术创造条件；（2）不愿意接受乳房全切术，想保留一部分乳房，通过新辅助化疗能够提高保乳手术率；（3）经新辅助化疗达到病理完全缓解（pCR）的患者可以显著改善预后。

当然，新辅助治疗也要合理适度，在治疗过程中应严密监测病情，及时评价疗效，无效患者应尽快手术治疗，以免病情进展错过宝贵的手术机会；还要尽力避免影响主要脏器功能的严重不良事件发生，这会对后续手术造成干扰；如果联用血管靶向药物，如贝伐珠单抗最少要在术前4周停药，以免出现术中出血、术后切口不愈合的情况。

04小郎中转化化疗再添生机山重水复疑无路，柳暗花明又一村

我们在前文提到对于很多肿瘤根治性治疗来说，手术是主角，化疗是配角，如果要取得好的治疗效果就要尽力争取手术机会。然而，许多肿瘤发现时已经处于局部晚期或远处转移而失去手术机会。对于初始不能切除而有潜在切除可能的肿瘤，通过优化治疗得以提高手术切除率是肿瘤治疗的重要策略，转化化疗是重要的可选策略之一。

其实，转化化疗、新辅助化疗、一线化疗三者并无严格界限。若化疗后手术成功切除，则转化化疗可看做是新辅助化疗；若化疗后仍不能切除甚至病情进展，则转化化疗就是晚期肿瘤或不能切除肿瘤的一线化疗。

以结直肠癌为例，最常见的转移部位是肝脏。研究显示，尽管已是疾病晚期，仍有25％不能手术切除结直肠癌肝转移通过有效治疗，转移灶和原发灶得以同期或分期切除，一些患者获得了极好的生存。写到这里，我想起了2005年的一件往事，患者是一名同事的母亲，因为结肠癌肝转移来找我住院。那时候，转化治疗刚刚进入临床医生的视野。当时我和同事讲，如果化疗有效，转化成功，老太太还是有治愈的机会。多年后，这位外科医生同事回忆说，他当时以为我只是在安慰他，其实那时我的经验也不多，只是按照相关研究按图索骥，规范治疗。那个手术日的午后，刚下手术台的同事掩饰不住兴奋的给我打电话，告诉我肝转移手术冰冻病理竟然没有找到活性癌细胞，化疗把癌细胞全部“干掉了”。15年过去了，同事的母亲还在照顾一家人的生活，日常买菜做饭忙的不亦乐乎。

一般来说，转化化疗应采取有效率高的治疗方案，争取在最短的疗程内获得转化，在高强度、高效化疗适当疗程后，肿瘤退缩至符合可切除标准即可，不追求疗效的最大化，患者和家属还是要多和医生沟通，尽力创造手术机会，再给生命一次机会。

05双面侠姑息化疗宝刀不老停杯投箸不能食，拔剑四顾心茫然

姑息的概念是相对于根治化疗来说的。对于晚期或播散性癌症患者，通常缺乏其他有效的治疗方法，可以通过适度的化疗达到缩小肿瘤、延缓肿瘤生长、改善症状、减轻痛苦、延长生存时间，达到带瘤生存的目的，称为姑息化疗。姑息化疗的主要目的是延长生存时间和提高生活质量，这就要求在疗效和不良反应之间平衡，以获得最大的抗癌效果、最小的毒副作用和最好的生活质量。姑息化疗所要达到的目的并不是彻底地消灭肿瘤，而在于能够平稳地控制肿瘤的进展，缓解患者的痛苦，延长其生命。

化疗是一柄双刃剑，杀伤癌细胞的同时对正常细胞也会有伤害。正是由于化疗难以治愈晚期肿瘤，同时又有较为明显的毒副反应，所以化疗有害的论调一直不绝于耳。其实，化疗的合理应用可以大幅延长很多肿瘤的生存时间，对于一些急症患者，比如上腔静脉综合征、恶性胸腹水等也有较为明显的改善症状，提高生活质量的效果。近年来，随着新型化疗药物和处理化疗相关不良反应药物的不断涌现，患者对化疗的主观体验也有很大改善，我们在临床中发现，多数患者在治疗前对化疗可能产生反应的预估比实际发生情况要严重。

我们再来回顾一下抗癌治疗中，综合治疗的概念，就是根据病人的具体情况，如机体情况、病理类型、侵犯范围（病理分期）和发展趋势，合理地、有计划地应用现有治疗手段的最佳组合，以期较大幅度地提高治愈率、延长生存期、提高病人生活质量。化疗在综合治疗中，有着不可替代的作用，或主导，或辅助，或姑息，或根治；我们需要根据病情合理使用，或单独，或联合，或序贯，或同步，它一直都在那里等待着医者的调遣。

在当前肿瘤靶向治疗和免疫治疗研究和应用如火如荼的大背景下，一味强调化疗的重要性有食古不化的嫌疑，然而就目前而言，完全脱离化疗（chemotherapy free）的抗癌治疗也难以施行。套用一句老话，化疗不是万能的，但没有化疗却是万万不能的。（全文完）

现阶段的抗癌治疗，没有化疗是不行的！