长期尿蛋白一定是肾病吗（尿蛋白超多的这类肾病）

原创： 牟利军 肾上线

平时，肾内科医生不太喜欢说“治愈”这两个字，因为大多数的肾病是不能治愈的。

可能很多人认为，只要蛋白尿降到和正常人一样的水平，血尿没了，血肌酐也正常的，这就叫“好了”、“治愈了”。而实际上，患者理解的这种“治愈”和医生认为的治愈有差别。

肾友的临床表现已经看不出肾病痕迹了，但通常肾脏病理的免疫损伤还是存在，比如IgA肾病肾友血尿蛋白尿等指标好了之后，穿刺病理上还是可以看到IgA沉积。所以医生更习惯把肾友指标已经达到很好的状态，称为临床“缓解”、“完全缓解”，这样表述更为准确，而不会说“治愈了”。

但也不是没有例外。今天，咱们肾上线要说的是，医生认为确实可治愈的一类肾病---微小病变型肾病。

微小病变，

曾是医学界的“未解之谜”

肾病可以发生在任何年纪，不同的类型，爱好“招惹”不同年纪阶段的人。

一起来看看引起肾病综合征（大量蛋白尿合并低蛋白血症）最常见的三大病因---膜性肾病、微小病变、FSGS，他们的年纪分布。

微小病变型肾病，发病高峰在只有几岁的儿童，成年人少一些。

膜性肾病则相反，更多见于成年人，老年人；

而FSGS就比较平均了，各个年纪阶段得病的比例差不多。

综上，咱们可以知道，发病时的年纪，也可以帮助判断肾病类型。如果是一个几岁、十几岁的小孩子，出现大量蛋白尿，微小病变型肾病的可能性极大。

这个病，曾经在医学上困扰了医生几十年！

此话怎讲呢？

因为，微小病变型肾病在普通的光学显微镜下，肾组织和正常人没有多大区别！既然光镜观察到的肾组织哪哪都是正常的，患者的大量蛋白尿是怎么来的？

在检验技术还不够先进的时候，医生们是百思不得其解。

直到1950年代，用电子显微镜可以看到肾脏更超微的结构之后，发现微小病变的患者有“广泛的足突融合”，这才解开谜团。

下图为电镜下观察到的正常足细胞形态（左）和微小病变者（右）对比：

我们可以看到微小病变患者，足细胞好多“小脚脚”一样的东西看不见了（足突融合消失了）。而足细胞是肾小球过滤蛋白质的重要组成部分，屏障坏了，白蛋白大量漏到了尿液中。

因此，对于微小病变的诊断，电镜是不可或缺的。

在电镜下，足突融合消失是微小病变型肾病的唯一病理改变，有其他异常者，都不能称为微小病变。

微小病变患者发病时的特点

在临床表现上，微小病变型肾病看起来会比较严重。

通常是患者在感冒等感染，或者是被虫子咬、食物过敏之类的诱因之后，患者突然出现肾病综合征的情况，表现为大量蛋白尿，蛋白尿少则3.5g、4g，多则10几克，体重增长迅速，低蛋白血症、有明显水肿，眼睛、下肢、阴囊或阴唇等部位水肿。

有的患者由于明显的低血容量，伴有急性血肌酐升高；由于血液呈高凝状态，可能还会出现血栓栓塞这类危及生命的情况。

通常，小孩子出现这样典型的发病表现，医生会按照“微小病变型肾病”的诊断，直接开始激素治疗，不做肾穿刺。

当然，不是所有的肾病综合征患儿都不需要做肾穿，如果临床有一些不太符合微小病变发病特点的，比如年纪大于12岁，有明显血尿、明显高血压、补体C3低、肌酐高却没有严重低容的表现、有继发因素如过敏性紫癜、激素耐药这类的情况，这些情况提示可能不是微小病变，则可能考虑肾穿明确病理。

成人不一样，我们上图也看到了，成人肾病综合征病因多样，除了微小病变，还可能是膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化（FSGS），这些病引起肾病综合征也比较常见，因此，成人肾综一般会要求肾穿刺确诊病因。

微小病变患者竟能治愈？

微小病变患者，经过激素治疗后，足细胞融合的情况是可以完全修复的，这达到了医生认为的“治愈”标准：不只是临床表现完全好了，蛋白尿、血肌酐等指标降至正常，肾脏病理损伤也同样恢复至正常情况。

因此理论上，微小病变型肾病能治愈。

微小病变没治好，会变成FSGS吗？

一般来说，是不会的。微小病变通常不会有硬化这样的慢性病理改变。

有些患者肾穿刺诊断为微小病变，激素效果不好，再次肾穿刺，又诊断为局灶节段性肾小球硬化（FSGS），认为是微小病变没治好“变成了”FSGS，这种情况很可能是之前误诊了。

有的医院没有电镜报告，只有光镜，而一些FSGS患者，病变不严重时，硬化局灶分布，穿到没有明显病变的地方，光镜下看起来就和“微小病变”一样，没什么损伤，在一开始被误诊为“微小病变”。这也是为什么强调电镜对诊断的重要性。

不过，近年来也有一些假说认为，绝大部分微小病变患者足细胞会完全修复，但损伤太过严重、或者是修复机制有缺陷的人，会导致硬化和FSGS样改变。（所以原谅我谨慎起见，用了“一般不会”这样的字眼）

目前，关于FSGS、微小病变是不是有可能是同一类病的不同表现，还有争议，有待发病机制研究更深入以后回答我们的问题。

微小病变的治疗

微小病变激素治疗效果非常好，泼尼松之类的激素药是首选的治疗方案。

通常一上激素，尿蛋白立刻缓解。儿童患者尤其的快，4周内缓解，见效迅速。而成人等的时间要长一些，16周。

好了之后，有的人就彻底好了。也有很多患者会复发，复发一次或者多次。复发的患者，再次重复泼尼松治疗，又可以迅速缓解。

建议刚停药的患者，每1-2周在家用尿检试纸监测尿蛋白，如果是阳性的，第二天再重复一次，还是阳性的，立刻告诉医生。及早发现复发的苗头对患者是有利的。

如果反复复发（复发次数大于3次/每年）或者是激素依赖（需要用激素维持缓解）的患者，可以跟医生讨论环磷酰胺、环孢素、他克莫司、利妥昔单抗、左旋咪唑等二线治疗方案。

对于难治的微小病变，有时不能一味的变换治疗方案，还需要考虑是否存在误诊（本来是FSGS）、并发症没控制等。

总的来说，微小病变预后是相当好的，几乎不太可能会发展成尿毒症。大家也要有信心，复发是很常见的，随着时间推移，复发的频率会越来越少，直至永久缓解。

生活注意事项

生活方面，保持健康的饮食习惯即可，不要过度忌口，健康食物多样化（但杨桃是不建议的）、雨露均沾，垃圾食品少吃。过度忌口营养不良致使感染几率增加，还会影响发育，感染是诱发复发的常见原因，得不偿失。

有病例报道杨桃可能导致肾综复发

▽

当然也不要大鱼大肉、各种补，把孩子或自己养成“小胖墩”也要不得。

适当运动锻炼增强体质，迈开腿对激素的一些副作用比如发胖、骨质疏松也有改善作用。

水肿明显时，需要适当限水、少盐。

参加肾上线全病程管理，可申请牟利军医生线上管理☟

,