主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合对于急性心肌梗死合并心源性休克患者的疗效及相关影响因素分析（主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合对于急性心肌梗死合并心源性休克患者的疗效及相关影响因素分析）

本文来源：芮子傲, 戴东普, 郭影影, 等. 主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合对于急性心肌梗死合并心源性休克患者的疗效及相关影响因素分析[J]. 中国全科医学, 2022, 25(21): 2597-2604.

急性心肌梗死（AMI）是心源性休克（CS）最常见的病因，作为心内科一种常见的急危重症，死亡率极高。主动脉内球囊反搏（IABP）是一种搏动泵辅助装置，其原理是通过主动脉内球囊与心动周期同步的充气及放气功能，达到循环辅助作用，能够增加AMI合并CS患者的心输出量，改善冠状动脉、肾脏及外周的血流灌注，血流动力学效果肯定，是临床上应用最多的一种经皮机械辅助装置[1]。但IABP对于部分病情危重患者的血流动力学支持力度不够，近年来，体外膜肺氧合（ECMO）也被广泛应用于AMI合并CS患者的治疗中，但目前国内关于IABP联合ECMO在AMI合并CS患者治疗中的应用经验较少，本研究通过回顾性分析AMI合并CS行院内早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）且应用IABP患者的临床资料，评价IABP联合ECMO的疗效，探讨应用ECMO的影响因素，以期为及时有效的给予该类患者ECMO支持提供理论依据。

选取2014年10月至2020年10月于郑州大学第一附属医院冠心病监护病房（CCU）住院的AMI合并CS，早期行PCI且应用IABP的患者91例为研究对象。纳入标准：（1）收缩压持续<90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）超过30 min，或平均动脉压<65 mm Hg超过30 min，或在血管活性药物支持下收缩压>90 mm Hg。（2）脏器灌注不足，出现以下至少一种可诊断：①精神状态改变，早期兴奋，晚期抑制萎靡；②皮肤和四肢湿冷、花斑；③少尿（尿量少于17 ml/h）；④血清乳酸水平高于2.0 mmol/L。排除标准：（1）患者心肺复苏超过30 min；（2）昏迷，非药物所致的瞳孔扩大固定；（3）严重的外周动脉疾病，导致无法置入主动脉内球囊泵，或严重程度>Ⅱ级的主动脉反流；（4）感染、出血、过敏、疼痛及其他非急性心肌梗死而休克。根据是否应用ECMO分为IABP组（n=65例）和IABP ECMO组（n=26例）。研究对象均知情同意，并通过郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（2022-KY-0041）。

行PCI术前或术后根据患者血流动力学不稳定的紧迫性，在导管室或CCU病房植入IABP：根据患者身高选择30 cc或40 cc球囊导管，在局麻下用Seldinger法经右或左股动脉穿刺送入导丝，局部预扩后置入IABP导管，导管尖端至左锁骨下动脉开口下方2~3 cm处（胸骨角水平），近端在肾动脉开口上方。导管尖端位置由导管室行透视或经拍摄胸片确定。选择合适患者的触发模式（心电触发或压力触发），以1∶1或1∶2比例反搏。IABP的撤机条件：患者解除心源性休克状态。即收缩压>90 mm Hg超过30 min且不需要血管活性药物维持血压。

当患者应用IABP及大剂量血管活性药物仍不能维持血流动力学稳定时，根据患者血流动力学不稳定的紧迫性，在CCU病房或导管室应用ECMO。本院ECMO中心团队负责全院ECMO置入，本中心ECMO由离心泵、氧和器、空气氧和混合器、变温水箱、血氧饱和度监测仪等组成，管路及连接处均有肝素涂层覆盖。ECMO安装方法：应用Seldinger法穿刺，于患者外周股动脉、股静脉后分别置入动脉引流管（18-22 F）和静脉引流管（18-28 F），患者均采用VA-ECMO支持模式。ECMO撤机条件：依据相关指南[2]及本中心经验，当满足以下条件时可考虑撤机，ECMO流量<1.5 L/min，患者静脉血氧饱和度（SvO2）>65%，动脉血氧饱和度（SaO2）>90%，超声心动图提示左心室射血分数（LVEF）>30%，生命体征趋于平稳。根据患者血压情况调整血管活性药物及强心药物的应用，余治疗方法依据指南进行[2,3,4]。

通过电子病历系统收集患者的临床资料，包括性别、年龄、IABP后心搏骤停比例、AMI类型〔急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）〕、吸烟史（仍在吸烟或戒烟时间小于6个月）、高血压史、高脂血症史、糖尿病史、中度以上肾功能不全史、心肌梗死史、脑卒中史、IABP上机前LVEF、实验室检查结果〔入院首次血糖、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率、糖化血红蛋白、N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）〕、IABP上机前主动脉内球囊反搏-休克Ⅱ风险评分（IABP-SHOCKⅡ）评分（低危、中危、高危）、血管活性药物评分（vasoactive-inotropic score，VIS）（首次VIS、24 h VIS、72 h VIS）、冠状动脉造影术资料〔手术入路（桡动脉、股动脉）、病变血管数量（1支、2支、3支）及比例、梗死相关血管（前降支、回旋支、左主干、右冠状动脉）比例、植入支架、行急诊PCI、PCI后心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流3级比例〕。患者治疗药物〔强心药（西地兰、米力农、多巴酚丁胺、左西孟旦）、血管活性药（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）〕、连续性肾脏替代疗法（CRRT）、气管插管、无创呼吸机、临时起搏器应用比例及IABP应用时间、CCU住院时间、总住院时间，治疗相关并发症（肺部感染、下肢缺血、新发脑血管意外事件、新发房颤、急性肾损伤、消化道出血）比例、结局事件（住院期间死亡率、确诊后30 d死亡率）。记录患者IABP上机前、上机治疗后24 h、上机治疗后72 h的血流动力学指标（收缩压、舒张压、心率、乳酸、pH值），随访出院后12个月患者的院外生存率，随访时间截至2021-10-21。

IABP-SHOCKⅡ评分[5]对于AMI合并CS患者30 d的死亡率和住院期间死亡率有显著的预测价值，计算如下：患者入院时的年龄>73岁记1分；脑卒中史记2分；就诊血糖>10.6 mmol/L记1分；Scr水平>132.6 μmol/L记1分；血乳酸水平>5 mmol/L记2分；介入术后TIMI血流分级未恢复3级记2分。0~2分为低危，3~4分为中危，5~9分为高危；评分越高，危险度越高，短期死亡风险越高。

VIS评分[6]应用系数整合血管活性药物应用情况，是反映血管活性药物支持心血管系统的理想指标。计算公式：VIS=多巴胺剂量（μg·kg-1·min-1） 多巴酚丁胺剂量（μg·kg-1·min-1） 100×肾上腺素剂量（μg·kg-1 ·min-1） 10×米力农剂量（μg·kg-1·min-1） 10 000×加压素剂量（unit·kg-1·min-1） 100×去甲肾上腺素剂量（μg·kg-1·min-1）。统计IABP上机前VIS的最大值为首次VIS，上机后第一个24 h VIS的最大值为24 h VIS，第三个24 h VIS的最大值为72 h VIS。

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验；重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析；不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；将单因素Logistic回归分析筛选出的P<0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，探讨患者应用ECMO的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

共纳入91例患者，其中IABP组65例（71.4%），平均年龄（64.6±11.3）岁，男35例（53.8%），女30例（46.2%）；IABP ECMO组26例（28.6%），平均年龄（57.2±14.0）岁，男16例（61.5%），女10例（38.5%）。IABP组IABP后心搏骤停比例、24 h VIS低于IABP ECMO组，年龄高于IABP ECMO组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组男性、AMI（STEMI、NSTEMI）、吸烟史、高血压史、高脂血症史、糖尿病史、中度以上肾功能不全史、心肌梗死史、脑卒中史比例，IABP上机前LVEF、实验室结果（首次血糖、ALT、Scr、估测肾小球滤过率、糖化血红蛋白、NT-proBNP）、IABP-SHOCKII评分水平，IABP-SHOCKⅡ评分（低危、中危、高危）比例、首次VIS、72 h VIS，手术入路（桡动脉、股动脉）比例、病变血管数量、病变血管（1支、2支、3支）比例、梗死相关血管（前降支、回旋支、左主干、右冠状动脉）比例、植入支架比例、急诊PCI比例、PCI后TIMI血流3级比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

IABP组肾上腺素、去甲肾上腺素、CRRT、气管插管应用比例低于IABP ECMO组，CCU住院时间短于IABP ECMO组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组强心药（西地兰、米力农、多巴酚丁胺、左西孟旦）、多巴胺、无创呼吸机、临时起搏器应用比例、IABP应用时间、总住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

IABP组肺部感染、下肢缺血、急性肾损伤、消化道出血发生比例低于IABP ECMO组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新发脑血管意外事件、新发心房颤动、住院期间死亡率、30 d内死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

时间和组别对收缩压、舒张压、心率不存在交互作用（P>0.05），时间和组别对乳酸、pH值存在交互作用（P<0.05）；时间对收缩压、舒张压、乳酸、pH值主效应显著（P<0.05），时间对心率主效应不显著（P>0.05）；组别对收缩压、舒张压、心率、乳酸、pH值主效应不显著（P>0.05）。其中两组治疗后24 h、72 h收缩压、pH值均高于上机前，乳酸水平低于上机前，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后72 h收缩压、pH值高于治疗后24 h，乳酸水平低于治疗后24 h，差异有统计学意义（P<0.05）。IABP组治疗后24 h、72 h舒张压均高于上机前，差异有统计学意义（P<0.05）。IABP ECMO组治疗后72 h收缩压高于IABP组，差异有统计学意义（P<0.05）；IABP ECMO组治疗后24 h的乳酸水平低于IABP组，pH高于IABP组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

IABP ECMO组出院后12个月生存率高于IABP组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组出院后1个月、3个月、6个月生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

以是否应用ECMO为因变量（赋值：是=１，否=０），以IABP-SHOCKⅡ风险评分（赋值：实测值）、吸烟史（赋值：是=１，否=０）、高血压史（赋值：是=１，否=０）、糖尿病史（赋值：是=１，否=０）、高脂血症史（赋值：是=１，否=０）、中度以上肾功能不全史（赋值：是=１，否=０）、心肌梗死史（赋值：是=１，否=０）、脑卒中史（赋值：是=１，否=０）、IABP后心搏骤停（赋值：是=１，否=０）、年龄（赋值：实测值）、治疗后24 h VIS（赋值：实测值）、CRRT（赋值：是=１，否=０）、乳酸（治疗24 h）（赋值：实测值）、肾上腺素（赋值：是=１，否=０）、去甲肾上腺素（赋值：是=１，否=０）为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示IABP后心搏骤停、年龄、治疗后24 h VIS、CRRT、乳酸（治疗后24 h）、肾上腺素、去甲肾上腺素是AMI合并CS应用IABP患者应用ECMO支持的影响因素（P<0.05）。将P<0.05的变量（赋值同上）纳入多因素Logistic回归分析，结果显示年龄、治疗后24 h VIS、IABP后心搏骤停是AMI合并CS且应用IABP患者应用ECMO支持的影响因素（P<0.05），见表6,表7。

AMI合并CS是心内科常见的急危重症，院内死亡率高达50%[7]，既往研究表明，急诊PCI能够显著降低这类患者住院期间死亡率并改善远期预后，但部分患者病情危重，即使已行急诊PCI，其住院期间死亡率仍居高不下，这部分患者心肌梗死面积大、心肌恢复可能需要更长时间；在此期间，持续的低灌注状态可能导致多器官衰竭甚至危及患者生命[8,9]。因此，采用适当的方法维持全身灌注有希望改善AMI合并CS患者的预后。一些辅助装置如IABP、ECMO和其他经皮左心室辅助装置（p-LVADs）理论上可以为AMI合并CS患者提供不同程度的额外血流动力学支持。但目前国内关于IABP联合ECMO治疗AMI合并CS患者的研究较少，本研究的目的在于探讨IABP联合ECMO治疗AMI合并CS患者的疗效，探讨此类患者应用ECMO支持的影响因素，为临床医师及时给予AMI合并CS患者ECMO血流动力学支持，改善患者的生存率和预后提供理论依据。

IABP作为一种搏动泵辅助装置，是目前临床上最为常用的经皮左心室机械辅助装置[1]，2012年以前在国内外指南中均为Ⅰ类推荐。2012年IABP-SHOCKⅡ[10]研究表明，AMI合并CS的患者常规应用IABP不能降低患者30 d死亡率，也不能降低1年[11]及6年[12]的全因死亡率，因此中华医学会将其推荐等级从Ⅰ类降为Ⅱ b类[4]，仅在AMI合并CS且伴有机械并发症时推荐应用，而且其在血流动力学支持方面效果较弱，依赖于患者较为稳定的心律，对于一些病情危重的患者，需要更强大的左心室辅助装置来助力患者心脏功能的恢复。近年来，ECMO作为一种有效的循环辅助支持技术，其在AMI合并CS患者中的应用效果，见于国内外多项研究中。欧洲心脏协会推荐将ECMO辅助设备用于急性冠脉综合征（ACS）合并CS的辅助循环支持治疗中（Ⅱb/C）[13]，但并没有推荐选择何种类型的机械辅助装置。TSAO等[14]的研究发现，ECMO联合IABP与单独应用IABP相比，能够降低AMI合并CS患者1年死亡率，本研究的结果与之相同。本研究发现IABP联合ECMO没有显著降低AMI合并CS患者住院期间死亡率及30 d死亡率，这可能与本研究样本量少有关；且本研究发现IABP ECMO组气管插管、CRRT等有创操作率高于IABP组，使相关并发症发生率增高，在一定程度上削弱了短期疗效，相应也会增加CCU住院时间；此外IABP联合ECMO组的患者在血流动力学稳定后，先撤去ECMO，继续应用IABP提升舒张期动脉压，增加冠脉及头颅血流灌注，有助于减少多器官功能衰竭的发生，提高生存率，对于成功撤机并出院的患者，长期预后更佳；以上均可能是ECMO联合IABP降低AMI合并CS患者1年死亡率，而未明显降低患者住院期间死亡率及30 d死亡率的原因。血流动力学方面，本研究显示，IABP组及IABP ECMO组均可改善患者收缩压、乳酸、pH值等血流动力学指标，但应用IABP联合ECMO能更加快速的改善乳酸、pH值，24 h内可以将乳酸、pH值调整到参考范围；且IABP ECMO组上机后72 h收缩压高于IABP组，这可能与ECMO的血流动力学支持力度更强，能够快速稳定患者血流动力学指标有关。相关研究显示应用ECMO常见的并发症有肾功能不全、肢体缺血、出血、感染等事件[15,16,17]，荟萃分析显示显著出血的发生率为40.8%[17]。本研究发现IABP ECMO组的消化道出血（26.9%）、肺部感染（30.8%）、下肢缺血（23.1%）及急性肾损伤（65.4%）等并发症的发生率高于单独应用IABP组。因此要把握好ECMO上机时机，并且在应用ECMO期间要严密监测患者生化、凝血、血常规等指标，在上机、撤机时要注意无菌操作，以降低并发症的发生率，提高救治成功率，改善预后。

AMI合并CS患者常需要血管活性药物维持血压，但至今仍没有一个可供参考的血管活性药物应用指南或共识，临床医生大多根据经验以及每个患者的具体情况进行调整。WERNOVSKY等[18]最早在接受心脏手术的婴儿中发现VIS，VIS是术后早期不良临床结果的良好预测指标，GAIES等[6]扩展了VIS系统，将当前临床中常用的其他血管活性药物（去甲肾上腺素、米力农和血管加压素）等纳入评分系统，后来在很多研究中用于儿童及成人心脏外科手术患者术后死亡率的预测[19,20,21]。NA等[22]发现VIS对成人CS院内死亡率及30 d死亡率有预测价值，且VIS在85~130分之间时，ECMO组与单纯药物治疗组相比，院内死亡率及30 d死亡率更低。CHOI等[23]在一项临床研究中发现，VIS能够很好地预测AMI合并CS的患者院内死亡率，且与应用循环辅助装置的患者相比，单纯应用药物保守治疗的患者，VIS更高。但是VIS能否指导临床医生进行机械循环辅助装置的选择，目前鲜有报道。目前临床医生大多根据患者血流动力学的紧迫程度及经验选择必要的机械循环辅助装置。本研究发现，IABP植入后24 h VIS是AMI合并CS且应用IABP患者需要ECMO支持的影响因素，因此当AMI合并CS患者在行急诊PCI密切关注血流动力学变化的同时，有条件时应随时评估记录VIS，以便必要时选择机械循环辅助装置。此外本研究发现年龄、IABP后心搏骤停也是AMI合并CS且应用IABP患者需要ECMO支持的影响因素。更年轻的患者，器官功能相对完善，ECMO相关并发症发生率较低，疗效更佳。因此在应用ECMO治疗时，患者的年龄常是临床医生考虑的因素之一。QUSSAY等[24]建立了一个ACS-机械循环支持或机械循环辅助（MCS）评分，其中年龄≥60岁被认为是ACS患者接受MCS治疗预后不良的因子。KANE等[25]认为心肺复苏（CPR）后立即植入ECMO可促进心脏骤停对常规CPR无反应的心脏病患儿的生存，本研究结果与之相同，因此IABP植入后出现心搏骤停，在患者出现多器官功能衰竭前及时给予ECMO辅助支持，可挽救患者生命、改善预后。

综上所述，IABP联合ECMO能改善AMI合并CS患者血流动力学指标及患者1年生存率，同时也增加了相关并发症的发生风险。年龄、24 h VIS、IABP后心搏骤停是AMI合并CS且应用IABP患者需要ECMO支持的影响因素。临床医生在处理AMI合并CS的患者时，在尽早行PCI的同时，必要时应及时给予IABP及ECMO支持，积极处理，以提高此类患者的存活率，改善预后。

本文为单中心回顾性研究，纳入样本量较少，尚需多中心及更大样本的队列研究进一步证实。（2）本文随访时间仅有1年，体外膜肺氧合（ECMO）联合主动脉内球囊反搏（IABP）的远期预后方面有待于更长时间的随访观察其疗效。

本文无利益冲突。

参考文献略。