组成结核结节的细胞（结节病合并隐球菌病的研究进展）

本文原载于《国际呼吸杂志》2019年第1期，接下来我们就来聊聊关于组成结核结节的细胞?以下内容大家不妨参考一二希望能帮到您!

组成结核结节的细胞

本文原载于《国际呼吸杂志》2019年第1期

本文作者：钱国清 杨乃彬 石洁君 尹凤英 李国祥

结节病，是一种可侵犯淋巴结、肺、肝、脾、肾、皮肤和眼等多种脏器的非干酪性坏死性肉芽肿性疾病，90%以上可累及肺脏和纵隔[1]，目前发病原因不明。隐球菌病是由新型隐球菌感染导致的深部真菌病，易侵犯中枢神经系统和肺脏[2]。结节病和隐球菌病作为两种独立的疾病，可在同一个体出现。笔者检索PubMed、万方和中国知网等医学数据库发现，国内关于结节病合并隐球菌病(Cryptococcosis in sarcoidosis，CS)的报道较少[3]，且CS的发病率较低，目前临床认识不足，其发生机制不明，极易引起误诊和漏诊。因此，现对CS的流行病学、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗和预后等进行综述。

1 流行病学

结节病在我国平均年龄为38.5岁，30~40岁占55.6%，男女发病率5∶7。结节病发病人群中黑人年发病率最高(20.4/10万人~23.2/10万人)，白种人次之(10.9/10万人)，黄种人较低^[4]。在我国，隐球菌病50%~77%为免疫功能正常者^[2]。据报道，美国艾滋病患者中侵袭性隐球菌病的年发病率估计为1 700/10万人~6 600/10万人，非艾滋病患者则为0.2/10万人~0.9/10万人^[5]。在结节病患者中，合并隐球菌感染者较少见。有回顾性病例研究报道，合并结节病者占隐球菌病患者的0.6%，占人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)阴性患者的2.9%^[6]；但结节病患者中隐球菌病的发病率尚无学者进行前瞻性评估，仅见少量回顾性报道^[6,7,8,9]。

法国Bernard等^[6]统计分析1950~2011年间公开发表文献，仅有71例CS患者。他们还通过NRCMA数据库分析，发现25年间仅有18例CS患者；利用现有数据库，他们评估了参与该研究的Avicenne医院肺科转诊隐球菌病患病率，在21年的时间里，在这个三级中心的3 000例病例中，仅发现1例隐球菌病^[6]。

一项研究回顾了1966~2004年间的65例结节病合并机会性感染患者，隐球菌感染率最高(59%)，其次是分枝杆菌感染(13%)、诺卡菌病(11%)、组织胞浆菌病和肺孢子虫病(9%)及曲霉病(7%)^[10]。Baughman和Lower^[11]报道，在753例结节病患者中随访18个月，发现7例为真菌感染(0.9%)，其中仅有1例为隐球菌病(占0.13%)。Rubinstein等^[12]在197例结节病患者中随访了7.2年，其中36%的患者接受激素治疗，但无隐球菌感染患者。2017年，Duréault等^[9]回顾性队列研究585例病理活检确诊为结节病的患者中，仅有2例诊断为合并隐球菌感染(0.34%)。其中，第1例为28岁男性患者，结节病累及纵隔、肺、心和中枢神经系统，在诊断结节病120个月时诊断为新生隐球菌脑膜炎，使用氟康唑治疗好转；第2例为41岁男性患者，同时接受甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)治疗时，在诊断为结节病72个月时，发现隐球菌菌血症和关节炎，经氟康唑联合两性霉素B治疗好转。

在我国，仅有1例结节病合并隐球菌病报道^[3]。笔者近期诊治1例55岁女性患者，因纵隔淋巴结肿大在我院就诊，2次行支气管超声引导针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)确诊为结节病，并服用激素。治疗期间，患者胸部CT提示两肺上叶多发小结节，隐球菌抗原阳性，经氟康唑胶囊治疗6个月后，复查胸部CT提示两肺上叶多发小结节消失。目前，这是本院报道的第1例CS患者。

病原学研究显示，结节病合并隐球菌感染患者均为新生隐球菌(Cryptococcus neoformans)感染。一项纳入了18例CS患者的多中心临床研究发现，所有分离菌株均为新生隐球菌，尚未发现格特隐球菌(Cryptococcus Gattii)合并感染者^[6]，仍需进一步积累病例予以验证。

2 发病机制

CS的发病机制尚不清楚。目前研究认为主要与结节病患者自身存在免疫缺陷、或未知的免疫缺陷和长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂相关，而是否存在导致2种疾病共同的免疫或环境诱发因素需进一步研究。细胞介导的免疫缺陷和长期糖皮质激素治疗是结节病患者发生机会性感染的主要危险因素^[13,14]。T细胞介导的免疫受损，可能与分离肉芽肿中CD4 T细胞和无反应性的调节性CD4 T细胞抑制T细胞增殖有关^[15]。Th1免疫缺乏的基因敲除小鼠对新生隐球菌的抵抗性明显降低^[16]。结节病合并严重感染时，CD4 T淋巴细胞的中值水平为204/mm³；在结节病合并隐球菌感染中，CD4 T淋巴细胞平均计数为145/mm³(55~1 300/mm³)^[6]，明显低于其他病原体的严重感染。据报道，多达40%的结节病患者有周围CD4 T细胞减少症，后者与结节病病情严重程度相关^[7,9,17]。但Duréault等^[9]研究认为CD4 T淋巴细胞减少症不是隐球菌病的独立危险因素，两者相关的证据不足，他们发现所有淋巴细胞减少症患者在抗感染治疗后均有改善、结局良好^[9]。总体而言，在一些患者中存在罕见和不明原因的免疫缺陷，这将有利于结节病和隐球菌病的发生。

已知T细胞是抵抗隐球菌感染的主要机制^[18]，并发现结节病患者体外对隐球菌抗原的反应降低^[19]。糖皮质激素通过促进Th2占优势的细胞因子应答和抑制吞噬细胞效应细胞功能，引起T辅助细胞的Th1/Th2失调^[6]。Bernard等^[6]研究发现，18例CS患者中，4例同时诊断为结节病和隐球菌病；有14例(77%)先诊断为结节病，再诊断为隐球菌病，隐球菌病中位发病时间为1 005 d(0~5 876 d)；在该14例结节病患者中，12例患者在隐球菌病治疗时接受过皮质类固醇治疗(占67%)；在发生隐球菌病时，类固醇的中位持续时间为137 d(0~5 695 d)和剂量18 mg/d(泼尼松，0~55 mg/d)。此外，2例患者在接受隐球菌病治疗时接受免疫抑制剂治疗(分别为环磷酰胺、甲氨蝶呤联合英夫利昔单抗)^[6]。结节病合并严重机会感染患者可能与接受≥3种免疫抑制剂，或结节病累及神经系统或心脏相关^[9]。

3 临床表现

CS患者主要临床表现为发热、意识改变等，并大部分可发展为隐球菌脑膜炎/脑膜膜炎(Cryptococca meningitis/meningoencephalitis，CME)^[7]。有研究显示，18例CS患者中，13例合并中枢神经系统隐球菌感染。患者的临床表现在早期识别结节病合并CME中具有重要作用。He等^[20]研究认为，发热在肺隐球菌病患者CD4 T细胞减少组(≤378/μl)更多见；在CD4 T细胞正常组，无症状患者数量更多；在CD4 T细胞正常组中，患者胸部CT的结节、肿块和晕征更常见；低CD4 T细胞计数的患者(28.9%)的病死率明显高于CD4 T细胞计数正常的患者(5.7%)；因此，CD4 T细胞对肺隐球菌感染患者的临床、病理表现和预后都有显著的影响。

研究显示，在CS患者中，隐球菌以累及骨(31%)、肺(22%)、中枢神经系统(17%)和播散型(14%)感染为主^[6]。因此，隐球菌在结节病患者中可累及多部位，诊断时需思路开阔，防止少见部位的漏诊。

4 诊断和鉴别诊断

组织病理学的诊断对于结节病和隐球菌病均有重要的意义。在病变组织中发现隐球菌成分是隐球菌病诊断的金标准，其病理表现早期为弥漫性浸润渗出性改变，晚期为肉芽肿。可通过六胺银(grocott′s methenamine silver nitrate stain，GMS)法、碘酸无色品红(periodic acid-schiff stain，PAS)法、阿尔辛蓝(alcian blue，AB)及HE染色法等，其中以GMS最为清晰^[2]。结节病的组织病理学表现为非干酪性坏死性肉芽肿^[1]。

临床上可能难以区分CME和神经结节病。Lenohard等^[15]研究发现18% CS病例因自身疾病死亡、43%存在延迟诊断。7%的病例报告隐球菌病被误诊为神经结节病；由于脑神经麻痹、脑膜炎和脑积水等可能同时存在，诊断CS患者的并发症也常常较为困难。特别是在原诊断为神经结节病的患者中，CME的症状往往被误诊为神经结节病的复发，进一步增加CME的诊断难度。

当临床症状疑似CME时，需反复腰穿进一步明确诊断，甚至可考虑进行经验性治疗，但脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)对于鉴别CME和神经结节病也可能具有误导性；在两种疾病中常见的是适度的淋巴细胞增多和CSF蛋白的轻微增加；CSF中的低葡萄糖可能提示CME而非神经结节病，但CSF中正常水平的葡萄糖不排除CME^[7,21]。

在CSF中，墨汁染色和隐球菌培养可能出现阴性，但隐球菌抗原阳性可确诊CME^[22]，因此，反复腰穿对于CME确诊作用大。有研究报道，在18例隐球菌病患者中67%出现血清隐球菌抗原阳性，而几乎所有的HIV患者中都呈阳性^[23]，这可能与HIV患者细胞免疫功能缺陷，清除血中的隐球菌抗原能力减弱相关。

另外，25%的隐球菌性骨髓炎患者有结节病^[24]，隐匿性结节病被认为是非HIV患者中隐球菌累及骨骼的最重要危险因素^[14]。

5 治疗和预后

CS患者的治疗方案与其他非HIV/获得性免疫缺陷综合征相关隐球菌病类似，目前多采用两性霉素联合氟胞嘧啶，病情稳定后，改为氟康唑治疗^[8]。针对结节病治疗，Bernard等^[6]报道，13例患者接受初始剂量为1 mg·kg^-1·d^-1的泼尼松治疗(至少1个月)，然后据反应逐渐减量治疗，治疗效果佳。关于CS的预后，Bernard等^[6]报道在72例患者中有5例患者死于CS。目前，由于CS患者数量少，预后需进一步积累病例观察。

6 总结

CS患者较为少见，发病机制不明，极易漏诊和误诊。组织病理检查和隐球菌抗原检测、隐球菌培养等有助于疾病确诊；多部位或多次腰穿有助于降低漏诊和误诊，也同时为CS的治疗提供更多重要依据^[25]。

（参考文献略）

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