重庆嘉陵江沉船事故（被滚装船一头撞翻的客渡船）

参考资料：武汉理工大学出版社，中华人民共和国长江海事局编《长江水上交通事故典型案例2001~2005》

郭家沱码头的汽车滚装船

2002年12月18日2时05分，装载着30辆货运卡车的湖北省宜昌市江顺汽车滚装船运输有限公司所属的“宜盛”号汽车滚装船从重庆市郭家沱滚装船码头启航，驶往的目的地是湖北省宜昌市秭归县的茅坪港。

山水之镇-郭家沱全景

“宜盛”轮是一条2002年1月才竣工的新船，总吨1983吨、净吨1189吨，核载货运卡车数量30辆，满载吃水1.5米。核定最低安全配员14人，编制配员16人，但是当天实际配员12人，缺了船长、轮机长和2名机工，轮机长周某和船长葛某分别于12月16日和17日在云阳港和涪陵港离船回家。当班掌舵的驾驶员是该船的首任船长宋某，此人在2002年9月15日因为某次违纪行为被重庆长江港监局给予扣留船长适任证书6个月的行政处罚，此时还在处罚期内。此刻、“宜盛”轮就在船长、轮机长都不在岗的情况下出航。

4时25分，“宜盛”轮行驶至周家碛江段后抵靠江岸停泊，因为前方是以弯曲狭窄著称的柴盘子航段，此时天还没亮，夜间行船唯恐出事，所以要待天亮能见度上来后再行开船。

7时整，天色渐亮，江面逐渐具备开航条件。在开航前，代理船长的“宜盛”轮大副杨某用甚高频电话与骑马桥信号台和羊角堡信号台联系，询问信号状况。两信号台回复均已经开放下行信号后杨某下令开航，于是“宜盛”轮在宋某和杨某的轮流指挥和掌舵下继续行驶，当行至棺材石江段时，“宜盛”轮由宋某负责引航，二副杨某某掌舵，而此时大副杨某离开驾驶台去吃早饭，此时轮船航速约为15节（28千米/小时）。

7时20分，配属于重庆市长寿区水上运输有限公司的“长运1”号客渡船搭载着38名乘客和9名船员由长寿区小岩子渡口“冠忠长寿趸”（位于长江上游航道K582 800处）解缆启航，该船于1986年8月竣工，1998年5月进行过一次改造，改造后总吨127吨、净吨76吨，载客定额250人，核定最低安全配员7人，实际在船船员9人，船由驾驶员陶某掌舵，大管轮王某因轮休不在班，由轮机员唐某代理大管轮。“长运1”号离开码头后，向左调头并往下游方向行驶，驶往南岸下码头碛渡口趸船（位于长江上游航道K581 900处）处。

长江上的客渡船

长江上的客渡船

长江上的客渡船

此时航道的能见度为1200米，有轻雾。

7时22分，“宜盛”轮行驶至长寿大码头（位于长江上游航道K583 300处）附近水域，掌舵的二副杨某某突然发现正位于前方菜园沱水域（位于长江上游航道K582 700处）有一艘朝下游方向行驶的小型机动船只——即“长运1”号，于是将这一情况告知宋某，宋某随即用船上的甚高频向“长运1”号呼叫三声，但没有得到应答。随后鸣放一声长声汽笛并稍微减速、以12节的航速继续下驶。

7时24分，“宜盛”轮行驶至观音滩（位于长江上游航道K582 100处）时恢复15节航速出“槽”（根据《长江上游南津关至羊角滩控制河段安全管理规定》，羊角堡水位不足2.5米时，观音滩至大沙坝航段为王家滩川江控制河段，俗称“槽”）；此时“长运1号”客渡船已经行驶至羊角堡水域（位于长江上游航道K582处），位于“宜盛”轮前方左侧100米的距离，“宜盛”轮此时行右舵将船身调整至主流偏南一点并再度鸣一声长笛。不久，当两船相距约60米的时候，却突然发现“长运1号”客渡船正在向右转向，于是“宜盛”轮立即将全部三台轮机急停，然后迅速倒车同时打左满舵试图避让，并鸣放两声短声汽笛加以提醒。但由于惯性，两条船的距离依然越来越近。

与此同时，才刚刚开航2分钟的“长运1号”客渡船行驶在羊角堡水尺处后鸣放一声长一声短的汽笛（但此时因为开航时间不长，汽笛声还达不到可听距离），随后采用左车快进、右车慢进的方式用右舵由北向南调头转向。在转向过程中，船上部分船员和乘客发现有一艘滚装船逼近（此时两船距离约60米），于是大声提醒掌舵的陶某：“有个大船来了”，陶某此时也发现了逼近的“宜盛”轮，但是他却仅将舵从“右舵”调至左3°的位置，导致船体没有做出有效的规避。

7时25分，“宜盛”轮和“长运1号”客渡船在距离下码头碛渡口趸船正横外约100米的水域（位于长江上游航道K581 900处）发生碰撞，“宜盛”轮的船首车辆跳板左侧撞在“长运1号”客渡船尾部驾驶室右侧。“长运1号”在一瞬间就向左舷翻沉倾覆，船上所有47人全部落水。“宜盛”轮船首车辆跳板严重受损，左侧船体轻度受损。

撞船发生时，时年47岁的“长运1号”客渡船水手云某福正在睡觉，根据他的回忆，当时睡得迷糊的时候就听到一声巨响，船舱内的物件一股脑地翻滚到自己身上，他瞬间意识到出事了，但没等他有所反应，江水汹涌地涌进船舱。云某福奋力游出他的舱房，以呛了好几口水为代价凭借本能抓住了船的桅杆，成功逃生。浮出水面后就听到有人在喊救命，于是云某福奋力游过去将人救起，被救者是“长运1号”客渡船的乘客，一名江南镇中学的教师。

时年51岁的林某福和48岁的林某禄兄弟也是幸存者，两人回忆说：事发时他们正站在船头的位置，当船行驶到江中心偏南处，一条大船突然撞了上来，4~5秒后渡船就倾覆了，他们只感觉到眼前一片黑，便什么都不知道了，再清醒时自己已经在医院了。

事故发生后，重庆市委、市政府和相关部门的相关负责人迅速赶赴现场组织抢救工作，先后调集20多艘各类船只和4艘港临艇参与到救援生还者，搜救失踪者的行动中。

搜救人员正在事发现场实施搜救

正在接受治疗的生还者

至12月19日，总共救起7名幸存者，捞起10具遇难者的遗体，包括18名江南镇中学和小学的教师和1名婴儿在内的30人下落不明，但有关方面估计生还希望渺茫（18名教师直接导致江南镇中学和小学的正常教学无法进行，长寿区政府紧急从别的学校临时调集教师支援，保障了两所学校的正常教学秩序）。该事故构成一起水上交通特大海损事故。

事故由重庆长江海事局、重庆市水警总队、重庆市港监局组成的联合事故调查组，对事故进行调查。

12月21日，警方对“宜盛”轮上有关人员进行了询问，当天下午“宜盛”轮离开事故现场驶往“川维”码头停泊等候进一步处理。

当天，事故联合调查组技术组的事故模拟船沿“长运1号”事故发生时的行船路径进行模拟：从长江北岸小岩子码头驶向长江南岸，在快要靠近南岸时进行调头。技术组相关负责人对模拟情况和相关专业数据进行了详细的记录。

12月23日，“长运1号”客渡船被中山舰打捞公司整体打捞出水，整个船只损坏不大，具备修复价值，但由于客舱是敞开状态，沉船上没有发现任何遇难者遗体。至此，基本确认失踪人员已无生还可能，事故的善后从搜寻生还者转移到寻找失踪人员遗体以及事故调查方面。

“长运1号”客渡船打捞现场

一种敞开式的客渡船

调查组经过调查，认为在本次事故中“宜盛”轮和“长运1号”客渡船以及各自的管理公司均存在严重责任。

“宜盛”轮在发现“长运1号”客渡船后没有认真进行瞭望和观察，误认为“长运1号”是一艘普通的下行小船，没有对这条船保持持续观察，所以也未能及时发觉“长运1号”由北向南调头的动态。导致“宜盛”轮在“长运1号”调头过程中形成紧迫局面。

“宜盛”轮在航行中未能充分考虑能见度和船舶操纵性能、水流及航道情况和周围环境等因素，仍保持较快的航速，未能和“长运1号”客渡船保持足够的安全距离，导致发生紧急情况时来不及采取任何有效的避让措施。

“宜盛”轮在与“长运1号”迅速接近的过程中形成追越态势，在此过程中既没有与“长运1号”取得有效联系，也没有按规定鸣放追越声号，导致迅速赶上“长运1号”并构成紧迫局面。且在紧迫局面形成后，“宜盛”轮没有采取正确的避让措施，导致碰撞的发生。

“长运1号”客渡船在航行中没有注意航道情况和周围环境，其配备的便携式甚高频电话未处在正常使用状态，因此当有来船呼叫时不可能及时回应，无法及时发现接近的来船。

“长运1号”客渡船在实施调头前未能注意周围的环境，鸣放的声号可听距离不足，盲目调头，导致双方进入紧迫危险。

“长运1号”客渡船在发现“宜盛”轮驶近，形成紧迫局面后，未能采取有效避让措施，最终导致碰撞的发生。

以上是导致事故的直接原因。

江顺汽车滚装船运输有限公司自成立至事发时未能真正实行公司化管理，没有对船舶运营实行统一管理，仍由原船东自主经营，以包代管，且从未对船舶进行实质性的安全检查。“宜盛”轮的经营管理由原船东负责，对船员包括船长的聘用管理还是由原船东自行行事，没有任何任命文件和用工合同。

“宜盛”轮的配员不仅没有达到海事部门核定的最低安全配员要求，且事发时轮机长周某和船长葛某都不在船上，严重违反《内河交通安全管理条例》关于船舶安全航行必须具备的必要条件，为船舶安全埋下严重隐患。

长寿区水上运输有限公司将“长运1号”客渡船承包给职工经营，但没有制定相应的安全管理制度，也没有采取任何安全管理措施，以包代管，导致公司和客船运营严重脱节，擅自聘用没有适任证书的人员担任技术船员现象严重，给航行造成严重安全隐患。

“长运1号”客渡船的汽笛声响长期不达标，其配备的甚高频电话经常不按照规定被船员守听和使用，在本次事故发生时，该船的甚高频电话被锁在了柜子里，显示出“长运1号”客渡船混乱的管理。

以上是事故的间接原因。

根据事故调查结果，相关直接责任人被警方控制，移送法办；间接责任人也分别受到行政处理。

最后，调查组提出了五条安全管理建议：

1、长江沿岸地方政府和水上交通监管部门必须采取有效措施，严格按照相关法律、法规要求，对不具备安全生产条件的企业和不具备安全资质的个体承包经营者不得进行注册登记和承包经营；严把汽车滚装船公司的市场准入，彻底改变“重审批、轻管理”的现象。

2、各船舶公司要认真贯彻实施《安全生产法》和《内河交通安全管理条例》，建立并健全企业安全生产责任制，把船舶安全管理责任和安全操作规程落实到岗、落实到人。切实落实船舶公司主要负责人对安全生产工作全面负责的责任制度，完善安全管理机制并严格遵守船舶安全配员的规定。

3、要强化对船员安全意识和技能的培训和教育。对船员的安全教育和技能培训要不留死角，使船员切实树立“安全第一，预防为主”的思想；同时要加强船员的安全技术教育，真正做到在航行中依法遵章操作，提高船舶驾驶人员在紧急情况下的应急处置能力。

4、交通和海事等有关监督管理部门要强化水上交通安全监督和对船舶公司的管理，认真吸取此次事故的深刻教训，有针对性的采取有力措施，加强对船舶的水上安全执法监督，完善船舶的签证管理制度，对不符合安全要求的船舶不得放行。地方政府和交通管理部门要有针对性地对船舶公司进行整顿并严格进行管理，切实落实船舶公司及船舶安全生产责任制。

5、相关船舶公司应依法加强对船长的管理，严格落实船长负责制，建立和落实船舶安全管理责任制和各项船舶安全管理制度，特别要强化对船长等船舶关键岗位的船员的监督和管理，确保这些人认真履职，确保船舶航行安全。

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