高渗性盐水治疗脑外伤浓度（指南共识高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识）

脑水肿和颅内高压是神经疾病患者最常出现的病理生理学变化，可出现于急性和亚急性颅脑创伤、脑出血和缺血性卒中、颅内肿瘤、颅内感染、缺血缺氧性脑病等疾病中，且经常导致病情加重，产生不良临床恶化结果。上述疾病引起的急性脑损伤，既可因血脑屏障破坏产生血管源性脑水肿，也可因神经组织细胞代谢紊乱和毒性物质增加，诱导产生细胞源性脑水肿，这二者都可进一步增加挫伤、出血和占位导致的脑容量扩张，进而导致颅内压（ICP）增高；而脑积水之类的亚急性或慢性脑损伤则可导致间质性脑水肿，抗利尿激素分泌异常综合征、脑性耗盐综合征等导致的低血钠则可导致渗透性脑水肿，二者也可以导致脑组织水肿、脑容量增加，引起ICP增高。

脑水肿本身即可导致患者精神意识认知功能变化、癫痫和局灶神经功能症状与体征，而颅内高压，则表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍和癫痫发作等。同时存在脑水肿和颅内高压的情况下，极易诱发脑疝，成为神经外科最常见的危及生命的急危重症。

关于颅内高压的定义有不同标准：曾有研究将ICP达到15~25 mmHg定义为颅内高压，而美国第四版重型颅脑创伤救治指南认为：ICP达到22 mmHg才需人工干预以降低ICP、保障脑组织足够灌注压以维持代谢的平稳，但20 mmHg即可引起神经损伤已经成为普遍共识，多数文献都倾向于认为ICP超过20 mmHg就需要给予治疗。为此，本共识推荐需要干预的颅内高压为20 mmHg。

脑水肿的治疗除了针对病因的治疗，还通常应用渗透性脱水疗法。而颅内高压的治疗手段包括镇痛、镇静、渗透性脱水治疗、脑室外引流、过度通气、去骨瓣减压、巴比妥疗法和亚低温等。治疗颅内高压的主要目的之一即为控制脑水肿。

其中，颅内高压的渗透性治疗已有上百年历史，甘露醇是应用历史最长和最普遍的渗透性疗法，也是多数医生采用的降低ICP的临床一线常用药。高渗盐水的应用也很早，但均为个案报道。但自1965年开始，不断有人尝试以高渗盐水治疗颅内高压且越来越多的临床文献支持应用高渗盐水治疗颅内高压。

1988年Worthley等首先应用高渗盐水治疗2例甘露醇治疗无效的ICP升高患者并获得良好疗效。一般认为，决定渗透性疗法效率的是反射系数，反射系数越高，渗透性疗法的脱水效果越好。而已知甘露醇的反射系数为0.9，氯化钠的则为1.0，这也是有学者强调高渗盐水在ICP控制中优于甘露醇的原因之一。

与甘露醇相比，高渗盐水不会引起利尿和低血容量等不良反应，反而会增加血管内容量。但高渗盐水也可引起并发症，包括离子代谢紊乱、容量过负荷、静脉炎、高血压等，特别易发生于快速注入静脉时。还有个案报道，高渗盐水诱发凝血病。在共识制定组实施的基于网络的问卷调查中，共向国内423家医院的599名神经外科和神经重症医生发放问卷，反馈率100%。

其中，高达75.5%（452名）的医生有应用高渗盐水治疗颅内高压的经验。但是，对于如何使用高渗盐水，其不良反应如何，意见并不统一。已报道的临床应用的高渗盐水的浓度及剂量差异较大，并无公认的最佳高渗盐水浓度、剂量及频次。95%的受访医生都赞同发表专家共识以为正确应用高渗盐水治疗提供指导。

故中华医学会神经外科分会、中国神经外科重症管理协作组组织神经外科重症领域专家应用循证医学证据结合专家意见的方法，制定《高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识》。

问题1

高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的效果

推荐意见1：对于颅脑创伤所致颅内高压患者，可选用高渗盐水降低ICP（证据等级2a，推荐等级：中等推荐）。

推荐意见2：对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血所致颅内高压患者，可选用高渗盐水（证据等级2a，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见3：对于颅内血肿颅内高压患者，可选用高渗盐水（证据等级3b，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见4：对于脑梗死所致颅内高压患者，可选用高渗盐水进行渗透治疗降低ICP（证据等级2b，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见5：对于颅内感染所致颅内高压患者，可选用高渗盐水降低ICP（证据等级2a，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见6：高渗盐水可用于颅内肿瘤开颅手术中减少脑组织张力（证据等级2a，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见7：对于脑水肿和（或）颅内高压合并存在低血压的患者，排除高血容量负荷及心衰的基础上，可选用高渗盐水治疗，同时积极纠正导致循环不稳定的原发病因（证据等级3a，推荐等级：中度推荐）。

推荐意见8：脑水肿和（或）颅内高压应用甘露醇效果不佳时，可选用高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

问题2

高渗盐水使用的禁忌证、不良反应及注意事项

1.高渗盐水的禁忌证包括：高钠血症、严重肾功能不全、严重心功能不全、凝血功能紊乱、静脉炎等。

2.高渗盐水的不良反应：

推荐意见9：应用高渗盐水治疗脑水肿和（或）颅内高压合并低钠血症的患者时，血钠速度上升过快时存在导致桥脑中央髓鞘溶解风险（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见10：肾功能损伤时不宜使用甘露醇时，可选用高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见11：高渗盐水可导致溶血性贫血及凝血功能异常，需监测血常规及凝血功能（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见12：应用高渗盐水存在引起高钠血症、低钾血症、高氯血症的风险，需监测电解质，进行对症治疗（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见13：应用高渗盐水需停药时，要逐渐减量，避免脑水肿和ICP反跳（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见14：为了降低外周静脉炎的发生率，3%氯化钠注射液的输注速率不应超过650 ml/h，或者应用中心静脉给药。在无中心静脉通路情况下，可使用外周静脉输注（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见15：输注高渗盐水发生高血容量性心衰时，可使用袢利尿剂改善心衰程度（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

问题3

高渗盐水的使用剂量、频次、给药方式

推荐意见16：推荐3%高渗盐水的配置方法为：100 ml 0.9%氯化钠注射液 30 ml 10%浓氯化钠注射液，如果要用更多剂量，可以按此比例类推计算后配置（专家意见）。

推荐意见17：对于有ICP监测的患者，可根据ICP数值临时弹丸式推注高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见18：对于无ICP监测的患者，可依据影像学及临床表现按时给予高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

推荐意见19：高渗盐水可以单独使用，也可与其他降颅压药物联合或交替使用（专家意见，推荐等级：弱推荐）。

目前，临床常用的高渗盐水的输注方式有弹丸式推注、连续输注、先弹丸式推注再持续滴注，用药剂量从0.50~5.35 ml/kg，目前关于最适剂量及给予方式尚无一致意见。Maguigan等回顾性研究了162例重型脑外伤患者，发现弹丸式推注（250~500 ml）与持续给予（30~50 ml/h）3%高渗盐水对ICP效果的对比中，持续给予组达到并维持目标渗透压的比例更高，但两组患者ICP、CPP、病死率及ICU住院时间无明显差异，两组患者高钠血症发生率差异无统计学意义，但持续滴注组高碳酸血症及急性肾损伤发生率更高。

在一项RCT研究中对比了3%高渗盐水、20%甘露醇、10%甘露醇联合10%甘油果糖降低ICP的效果，结果显示3%高渗盐水降低ICP的效果最好，而其治疗的起始剂量高渗盐水推荐为1.4 ml/kg。Jagannatha等发现2.5 ml/kg的3%高渗盐水降低重型脑外伤ICP的作用与甘露醇一致。

一项研究比较了3%高渗盐水与20%甘露醇在幕上肿瘤手术中降低ICP的作用，他们发现5 ml/kg的3%高渗盐水降低ICP的效果优于甘露醇，另一项研究发现5.35 ml/kg的3%高渗盐水在降低ICP、术中脑组织松弛及对血流动力学的影响方面与甘露醇相似。

西雅图重型脑外伤国际会议专家共识建议，对于有ICP监测的患者，不推荐定时给予（如每4~6 h）高渗盐水，而是推荐根据ICP数值临时弹丸式推注高渗盐水。对于无ICP监测的患者，可依据影像学及临床表现按时给予高渗盐水。高渗盐水可以单独使用，也可与甘露醇等其他降颅压药物联合或交替使用。

本共识在制订过程中参考了最新研究进展及相关指南，并通过专家组多次讨论审阅而最终成稿，为临床医生提供参考。但临床实践过程中仍有诸多问题需要探究，期待未来开展的研究能够为颅内高压患者带来更多临床获益。本共识仅代表参与编写讨论专家的观点，不具备法律效力。随着相关研究进展及循证医学证据不断增多，《高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识》也将不断修改和完善。

笔者

江荣才（天津医科大学总医院神经外科）

尤永平（江苏省人民医院神经外科）

田野（天津医科大学总医院神经外科）

葛歆瞳（天津医科大学总医院神经外科）

高闯（天津医科大学总医院神经外科）

黄金浩（天津医科大学总医院神经外科）

孙健（天津医科大学总医院神经外科）

安硕（天津医科大学总医院神经外科）

魏盈胜（天津医科大学总医院神经外科）

本共识编写专家委员会名单

（按姓氏拼音为序）

包义君（中国医科大学附属第四医院神经外科）

别黎（吉林大学第一医院神经外科）

陈鑫（中南大学湘雅医院神经外科）

董伦（苏北人民医院神经外科）

高国一（上海市第一人民医院神经外科）

高亮（同济大学附属上海市第十人民医院神经外科）

杭春华（南京鼓楼医院神经外科）

洪军（唐山市工人医院神经外科）

侯立军（海军军医大学第二附属医院神经外科）

胡锦（复旦大学附属华山医院神经外科）

黄齐兵（山东大学齐鲁医院神经外科）

黄贤键（深圳市第二人民医院神经外科）

吉宏明（山西省人民医院神经外科）

蒋晓帆（空军军医大学第一附属医院神经外科）

林元相（福建医科大学附属第一医院神经外科）

刘宏毅（南京脑科医院神经外科）

刘劲芳（中南大学湘雅医院神经外科）

马辉（宁夏医科大学总医院神经外科）

邱炳辉（南方医科大学南方医院神经外科）

屈延（空军军医大学第二附属医院神经外科）

石广志（首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科）

孙晓川（重庆医科大学附属第一医院神经外科）

田恒力（上海市第六人民医院神经外科）

王宁（首都医科大学附属宣武医院神经外科）

王清华（南方医科大学珠江医院神经外科）

汪永新（新疆医科大学第一附属医院神经外科）

王玉海（联勤保障部队第九〇四医院神经外科）

魏俊吉（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）

杨朝华（四川大学华西医院神经外科）

杨小锋（浙江大学医学院附属第一医院神经外科）

于如同（徐州医科大学附属医院神经外科）

余云湖（遵义市第一人民医院神经外科）

赵宗茂（河北医科大学第二医院神经外科）

张国斌（天津市环湖医院颅脑创伤抢救中心）

张焱（南昌大学第二附属医院神经外科）

赵卫平（内蒙古自治区人民医院神经外科）

赵玉军（天津市第五中心医院神经重症科）

钟春龙（上海市东方医院神经外科）

诸葛启钏（温州医科大学附属第一医院神经外科）

祝新根（南昌大学第二附属医院神经外科）

文献来源：中华医学会神经外科学分会, 中国神经外科重症管理协作组, 中国神经外科转化与循证医学协作组, 等. 高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(17) : 1258-1266.

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