重症患者液体复苏（ICU中的液体复苏疗法）

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C-APROM/CN//0297

静脉液体治疗是危重患者管理的常见干预措施之一，对维持细胞稳态和预防器官功能障碍至关重要¹。液体疗法包括一系列天然或合成的晶体或胶体制品，但究竟哪种液体更具优势，一直是临床争议的焦点。

2019年，一篇纳入55项在ICU中进行的随机对照试验研究的meta分析²，发表在《journal of Critical Care》上，从液体复苏目标的达成情况、补液量、药代动力学参数、临床结果等方面，将晶体和胶体的结果进行对比。晶体与胶体之争，再度来袭，谁更具优势？本文带您一探究竟。

研究背景：晶体与胶体用于液体复苏的研究存在异质性，缺乏高质量循证证据

2016拯救脓毒症运动国际指南基于有限的证据，推荐晶体液作为初始复苏的选择，当患者需输注大量晶体时，比如未达到预设的中心静脉压（CVP）等血流动力学指标时，可考虑在后续的扩容治疗中补充白蛋白^2,3。已有研究证实白蛋白的安全性与晶体相当，但在复苏疗效方面并无明确的优势^4-6。部分荟萃分析显示，与其他复苏液体相比，白蛋白可显著降低严重脓毒症或脓毒性休克患者的死亡风险^7-8。但也有部分荟萃分析指出未发现白蛋白改善生存率^9-11。可见，在液体复苏方面仍缺乏高质量的证据加以评估。

基于此，本研究对随机对照试验（RCT）进行了系统回顾和荟萃分析，在存在异质性的危重症人群中比较了晶体与胶体用于液体复苏的疗效。研究审查了一系列液体复苏终点的数据，以此分析晶体用于重症监护室（ICU）的液体治疗是否足以实现目标终点。

研究设计：高质量的meta分析评估晶体与胶体用于ICU患者液体复苏的疗效

检索方法

在PubMed和EMBASE上检索从建库至2018年7月5日发表的文章。检索策略基于人群、干预措施、对照药物、结局 （PICO） 结构构建。

研究选择

入选研究：在危重成年患者中比较晶体与胶体用于急性容量复苏治疗的已发表的RCT。

患者类型：因创伤、烧伤、手术或脓毒症导致危重状况，和/或前往急诊科或 ICU 就诊的患者。

关注结局的主要类型：扩容的有效性（如血流动力学结局）、以患者为中心的结局（如死亡率）。为确保相关记录的完整性，入选标准无结局限制。

研究结果：与晶体相比，胶体可及时有效地达到液体复苏的血流动力学终点

纳入研究情况

总共纳入55项研究，最早的相关研究可追溯到1977年。其中最常见的疾病类型为休克 （17/55，31%）、创伤 （11/55，20%） 和脓毒症（10/55，18%）。

所有55项试验均包括晶体组（主要为生理盐水,33/55，60%），5项试验包括二级晶体组（高渗盐水）。其他晶体包括乳酸林格氏液（20/55，36%）和醋酸钠林格注射液（9/55，16%），以及使用较少的哈特曼氏溶液（2 项研究）、甘露醇（1 项研究）和 Plasmalyte A（1 项研究），另外有3 项研究 （5%） 未指明使用的晶体类型。

所有试验至少包括一个胶体对照组。

液体复苏目标终点的达成情况

共14项研究（n=9629）记录了液体复苏目标终点的达标情况，如中心静脉压（CVP）或平均动脉压（MAP）。

➤ 晶体达到目标CVP值（升高至8-12mmHg）的研究有11项（11/14，79％）,另3项研究（21%）的MAP处于目标范围（＞65mmHg）内，但CVP升高值未达目标，平均较基线仅升高0.5-1mmHg，因此认为晶体不能充分实现液体复苏的目标。

➤ 胶体有14项（14/14，100％）实现CVP升高达到目标值。在上述3项研究中，胶体治疗的目标CVP值均在90min内达标且较基线升高3-5mmHg。

➤ 晶体的最大CVP值显著低于羟乙基淀粉 （HES） 、白蛋白或明胶（图1）。同样，晶体的最大MAP值显著低于白蛋白和明胶，但与HES相比差异未达统计学意义（图2）。其中，晶体 vs. 白蛋白，CVP峰值的平均差值为-2.0 mmHg（P< 0.001），MAP峰值的平均差异为-3.5 mm Hg（P=0.03）

图1. 晶体与胶体治疗组的CVP峰值比较

图2. 晶体与胶体治疗组的MAP峰值比较

补液量

研究对比了晶体与HES和白蛋白的补液量，结果显示：晶体组的数值显著高于HES（平均差异 1775mL），晶体在数值上也高于白蛋白（平均差异 1985mL）（图3）。

图3. 晶体与胶体治疗组的补液量比较

药代动力学参数

与白蛋白相比，晶体组的心脏指数显著降低（图4）。在输注后的24小时和24-48小时内，白蛋白可使心脏指数明显改善。HES和明胶与晶体的差异较小，且无统计学意义。

图4. 晶体与胶体输液结束时的心脏指数比较

临床结局

共有46项研究报道了死亡率数据，共纳入26329例患者。与晶体相比，HES的整体死亡率（P=0.009）和90天死亡率均显著增加（P=0.005）,28天死亡率无显著差异。白蛋白、明胶、右旋糖酐与晶体相比，整体死亡率无显著差异。此外，白蛋白的28天死亡率和90天死亡率与晶体相比，均无显著性差异。

研究结论：高质量的meta分析证实，胶体在恢复血流动力学终点方面优于晶体

该系统综述和荟萃分析仅纳入了在ICU中进行的 RCT 的高水平证据，表明在稳定血流动力学复苏终点（如CVP、MAP和心脏指数）方面，胶体优于晶体。

与晶体相比，羟乙基淀粉是唯一与死亡率增加相关的胶体。因此，使用其他胶体（如白蛋白）进行液体治疗可能会以更及时和有效的方式恢复血流动力学终点。

2016拯救脓毒症运动指南推荐将晶体作为脓毒症和脓毒性休克患者的液体选择，并建议“在患者需要大量晶体时”使用白蛋白³。但指南中没有明确指出何时应使用白蛋白。本项荟萃分析表明，在某些临床环境中，单独使用晶体可能不足以达成液体复苏的目标，而使用胶体则可达标。有专家建议，注入的晶体量达3–4 L后，则应考虑使用胶体¹²。

当前亟需进一步的研究和指导，以确定何时给予胶体，以确保制定重症患者复苏的最佳液体治疗方案。

参考文献：

1. Hoste EA, et al. Br J Anaesth 2014;113(5):740-7.

2. Martin GS, et al. J Crit Care. 2019 Apr;50:144-154.

3. Rhodes A, et al. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552.

4. Caironi P, et al. N Engl J Med. 2014;370(15):1412- 21.

5. Finfer S, et al. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-56.

6. Patel A, et al. BMJ. 2014;349:g4561.

7. Delaney A, et al. Crit Care Med. 2011;39:386-91.

8. Xu JY, et al. Crit Care. 2014;18(6):702.

9. Jiang L, et al. PLoS One. 2014;9(12):e114666.

10. Perel P, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;28(2):CD000567.

11. Uhlig C, et al. Crit Care. 2014;18(1):R10.

12. Hahn RG. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017;49(4):303-8.

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