7旬爷爷带3孙儿每日清晨打拳练武（一位70岁爷爷带孙子的康复之路）

鹤鹤， 2014年2月14日出生，是一个没有语言的小朋友，行为规范很差，会跑来跑去，会爬桌子，对于家人没有很多的依赖，还特别挑食。2017年10月他来北京大学第六医院诊断，诊断结果为孤独症。爷爷奶奶带着鹤鹤开始了北京的康复训练之路。2017年10月16日他进入中心进行训练。当时我们根据孩子的情况，安排他参加密集教学训练。

鹤鹤其实是一个很可爱的小男孩，现在我还很清楚地记得他第一天进入教室的场景。其他小朋友都哭闹不止，只有他拿着一个小包子开心地吃着，对于周围发生的事情一点都不关心，他关心的只有包子。他的额头有流血后刚刚结的痂，脑门上各种青一块、紫一块的。我和奶奶沟通后得知，这些伤全都是他自己撞墙留下的，这是一个“历史遗留”问题。他从小就是这样，如果要求不能立即被满足，就会撞，没有墙就撞门，没有门就撞柜子，没有柜子就撞桌子。开始训练后，鹤鹤确实也出现了这样的情况。鹤鹤没有语言，不能用语言来表达他的需求，而且他的等待时间非常短，要做到一次一强化。我把周围的环境进行了布置，找来了垫子，为孩子设置了一个相对安全的环境。鹤鹤开启了他的撞头模式，不给玩具撞头，找不到玩具撞头，听到小朋友的哭声撞头，小朋友抢他的玩具撞头，听到不喜欢的儿歌撞头，不想做事情了撞头，给他吃不想吃的东西撞头……

依据儿童的VB-MAPP评估结果，我制订了教学计划。在执行计划的同时，我也在规范孩子的行为。我对鹤鹤撞头的行为进行了功能分析：一是为了获得实物，二是为了逃避。

鹤鹤没有语言，训练项目中设置了口部模仿、仿说、命名，更重要的是提要求。提要求借用了图片沟通系统，给了孩子一个表达内心需求的渠道。他特别喜欢小汽车，最开始我做了很多小汽车的图片，手把手来教鹤鹤用图片来要求汽车。第一阶段，桌子上只有一张汽车的图片，我手里拿他最喜欢的汽车，他的第一反应是上手抢，抢不到就撞头。在孩子身后我们安置了一个辅助教师，当孩子上手抢汽车的瞬间，抓住孩子的手，辅助孩子拿汽车的图片给我，我说“汽车”的同时，把汽车给他。我还记得当时鹤鹤可爱的模样，一脸惊奇的表情，似乎在说：还没撞呢，怎么就有汽车玩了?”最开始从孩子手里要回汽车是很困难的一件事情，所以我就准备了很多很多的汽车，大的、小的，有音乐的、没音乐的、警车、救护车、吉普车等各种类型的。同事开玩笑说，我都可以开个汽车玩具店了。第二个回合，我就变出一个比他手里更好玩的汽车，在他面前开心地玩起来，玩得很开心，很快吸引了他的注意。他放弃了手里的汽车，想要抢我手里这个更好玩的汽车。当引发动机，孩子主动表达要求时，辅助教师抓住孩子的手，拿起图片， 把图片交到我手里。我很开心地说“汽车”，然后把汽车给孩子玩。这是一个自然的强化。鹤鹤确实是一个很聪明的小朋友，他的动机很强，操作了四五次之后， 辅助教师的手慢慢撤出，鹤鹤真的就可以自己拿图片换汽车了。

除了汽车，我还寻找鹤鹤喜欢的其他东西。他喜欢过山车，我就做了过山车的图片;他喜欢玩沙子，我就做了沙子的图片;他喜欢吃的东西(如“好多鱼”、 MM豆、薯片、点心面、青豆、棒棒糖)，我就做了这些物品的图片。从桌子上的一张图片换取强化物，鹤鹤已经做得非常熟练了。之后，我们开始泛化老师、泛化距离。泛化老师的时候，当他拿着图片给我时，我没有东西给他，他就焦虑了，不知道发生什么了。而拿着强化物的老师做出超级夸张的肢体表情吸引鹤鹤的注意，我给予辅助、指示，他的小眼睛立马就发现了好吃的、好玩的东西，就美美地跑过去了，拿图片换到了他喜欢的东西。后来不管是什么老师，泛化屋子里任何距离，鹤鹤都能独立拿着图片来换到他心爱的物品。

随着鹤鹤的理解能力不断提升，他的语言也有进步，能发一些音了。他能清晰地说喜欢跟着仿说他听到的声音，可以仿说2〜3个字， 虽然不清晰，但只要相似，就强化他，他会变得越来越喜欢说话。他的图片由桌面发展到了沟通本上，多了一个步骤，从沟通本上撕下图片，把图片交给我，并要跟着我仿说物品名称才能得到强化物。我和鹤鹤建立了信任关系，鹤鹤配合得越来越好。沟通本上的图片越来越多，由1张变成2张，最后变到10张，从单纯的封面上的图片，变到封面和内页的图片。强化物玩具类会放到一个盒子里，吃的东西会放到一个分类食物的盒子里。我问鹤鹤：“你想要什么?”他会自己挑选图片，并说出名称来选取他的强化物。

在鹤鹤具有了分辨图片的能力后，我加入了句子结构(图片交换沟通系统第四阶段)的环节，让鹤鹤用图片拼成一个句子来提要求。开始，句子条准备好后，“我要”的图片贴在句子条上，鹤鹤需要把强化物的图片粘上，撕下句子条给我。在辅助了几次之后鹤鹤就能顺利完成，可以拿句子条换取强化物。接下来，需要他独立完成密集教学的整个步骤、辅助、转换、干扰、测试，经历了数十次的练习，他成功掌握了这一技能。接下来，要求鹤鹤指着图片来读句子，才可以得到强化物。孩子的能力一直在提升，教学目标也一直在提升。老师辅助他，握着他的小手指卡片，让他跟着仿说句子，一次一次地练习。当鹤鹤拿着自己的小手，指着图片，认真地在读“我要棒棒糖”的那一瞬间，我内心狂喜，有种孩子长大了的感觉。虽然鹤鹤还说得不楚，但他真的在努力表达自己的意愿。

图片沟通给了孩子一个表达内心需要的渠道，他明白想要得到喜欢的东西，可以有一种方式比撞头来得更容易些。他渐渐习惯用图片来表达需求，而且借用图片，鹤鹤可以说一个完整的句子，这同时也促进了他语言的发展。到现在鹤鹤已经可以用图片来表达“我想要尿尿”这样的需求了。他有了与外界沟通的渠道，撞头的次数逐渐减少。

除了图片沟通，我还利用前提控制，综合了ABA原理，减少了鹤鹤的逃避行为，降低任务难度，提高强化频率;减少矛盾，两个小朋友开始在一起玩玩具时，让其他小朋友玩鹤鹤不喜欢的玩具，这样他可以感觉到安全，进而一步步塑造他的行为。到现在鹤鹤可以接受和小朋友轮流玩他喜欢的玩具了。遇到他不喜欢的东西，他可以用图片来表达拒绝;听到不喜欢听的歌曲，他可以用图片要求换一首;不想吃的食物，他可以用图片表达“我不要吃XX”。听到小朋友的哭声，老师教会他捂住耳朵，也教会他用图片提要求，如“我要离开”“我要耳机”。

鹤鹤被训练了 6个月的时间，孩子的命名可以达到39个物品，仿说可以清晰地说出13个音，可以自发地提25个要求，指令、模仿和配对等方面都取得了很大的进步。他的奶奶一直很配合我们的工作，回家就会按照老师说的方法训练孩子，家庭和中心配合，才使得鹤鹤真的如奶奶期望的那样不断进步。

来中心6个月后的鹤鹤，脑门终于同其他孩子一样是光滑的了，皮肤也变好了，白白的，再也不是青一块紫一块的了。鹤鹤不再撞头了!鹤鹤的训练之路还在持续，他的语言会越来越多，他提要求的能力会越来越强，他的图片沟通会越来越熟练。鹤鹤会很骄傲地说：“我不要撞头，我要说话! ! ! ”

专家点评：

此案例中我们清楚地看到了孩子不会说话，只会用撞头来表达诉求的问题行为的孩子，正一步步地按着我们设定的方向前进。首先我们先确定想要矫正的问题行为是什么，明确地描述出来。上文中鹤鹤的问題行为是在得不到满足的时候，用自己头撞周围的墙、门、桌子等物。明确问题行为后第二步是分析问题行为的功能，鹤鹤在得不到满足时用头撞墙的问题行为功能一是为了获得实物，功能二是为了逃避。知道了问题行为的功能，第三步我们就能对症下药了。针对鹤鹤为了获得实物而撞头的情况，教师进一步分析原因：鹤鹤没有语言也没有其他表达内心的渠道。所以教师采用了图片交换沟通系统(PECS)(注：PECS并非孩子必须说话才能得到强化物)。针对鹤鹤为了逃避而撞头的情况，教师还利用前提控制，降低任务难度，减少矛盾，增加强化频率等综合了ABA原理，减少了鹤鹤的逃避行为。最后，实践证明北大医疗脑健康儿童发展中心的康复师策略的有效性，鹤鹤不再撞头了。

相关推文：