伤寒超级玛丽（传染病学史上的）

曾经我们认为，人类和病菌是势不两立的，要么是你弄死病菌，要么是你被病菌弄死。

传染病学史上，有一个标志性的人物必须要知道，那就是伤寒玛丽，她的出现打破了传染病学家的固有认知，她被认定为美国历史上第一位被确认的传染病“无症状病原携带者”，也是第一个伤寒病“超级传播者”。

一、玛丽的出现

1906 年，纽约一位度假中的银行家亨利 · 沃伦先生，幸运又不幸地招募到了一位来自爱尔兰的年轻厨师，玛丽 · 米隆。

幸运的是，玛丽烧得一手让人垂涎三尺的好菜。

不幸的是，在玛丽搬走后的几周时间内，全家 11 口人中，6 人因伤寒病倒。据当时在那里执业的三位医生说，当时这种疾病在当地是“不寻常的”。

在19世纪，疾病在纽约市迅速蔓延，马匹每天在街上丢弃大量粪便。到1894年，全世界主要城市的粪便问题已达到危机的程度。根据一项估计，纽约市的马数至少达到10万（可能还要多得多），每天至少有110万公斤（250万磅）的粪便污染街道。死亡和腐烂的动物也被任其置于街道。当时多数家庭都是拥挤在破落的公寓楼中并使用简陋的户外厕所。

伤寒是一种消化道传染病，通过粪口传播，但对于注重卫生和洗手的富人区来说，这种疾病极为罕见，富人区一家人里有一半患上伤寒，很不正常。在那个没有抗生素的年代，伤寒是一种非常可怕的疾病，它侵入胃和小肠，引起肝脏，胆囊，脾脏，心脏，肺和肾脏的感染。最致命的损害发生在肠道。在严重的情况下，患者变得神志不清并发展为严重的腹泻。伤寒杀死了10-30％的受害者，他们的死亡令人痛苦。如果不查清原因，万一剩下的5位健康人再患病怎么办。

乔治·汤普森作为房东请传染病学专家乔治·索珀博士来调查伤寒的源头。在分析了供水和家人的食物后，他对家里的前厨师玛丽·梅伦产生了怀疑。索珀于1907年6月15日在美国医学会杂志上发表了这一结果，他认为玛丽可能是爆发的源头。

他调查发现，洛伦家在8月4日改变了厨师。这是伤寒疫情爆发前约三周。新的厨师玛丽只在很短的时间内留在家里，并在疫情暴发后大约三周离开。 玛丽被描述为一名40岁左右的爱尔兰女子，身材高大，单身。她似乎身体健康。

进一步的研究显示，玛丽曾先后为八个家庭工作过。其中7个家庭出现了伤寒病例暴发，共有22例。虽然这一开始来似乎只是巧合，但索珀知道他需要更多的证据。事实上，他需要获得玛丽的帮助。

二、玛丽拒绝配合调查

乔治·索珀对玛丽·梅伦在她当时的雇主家中进行了一次突然访问。在告诉她代表纽约市卫生局后，他解释说她正在把危险的疾病传染给周围的人。他要求她提供尿液，粪便和血液样本。玛丽生气极了。因为，在她那个年代，“无症状带菌者”还是一个闻所未闻的概念。她自己身体棒棒的，说她把伤寒传染给了别人，简直就是对玛丽的侮辱。

当他的助手贝克带着五名警察和一辆救护车再次返回时，玛丽已有戒心。她一看清楚來人，就抓起一柄长叉子当剑使，冲向领头的贝克。贝克猛地朝后躲闪，身子撞倒了后面的警察，忽地玛丽就不见了。警察爬起，搜索屋子，从屋里其他人也问不出名堂。好在玛莉留下的脚印显示她翻墙逃走了。贝克等人花了五个小时才找到她的藏身之处。为了防止玛丽逃跑，贝克把她压在身下，将她死死按在救护车的地板上。后来，玛丽曾给乔治·索珀和约瑟芬·贝克写了一封威胁信，说她计划拿枪杀死他们。

三、她真的无辜吗？

玛丽·梅伦被强制拘捕并且未经审判就被关押。警察将她送入威拉德·帕克医院，在那里她不得不提供尿液，粪便和血液样本证明她是伤寒的携带者。

经过化验，发现玛丽体内存在大量的伤寒杆菌，而且非常活跃。

这种极其致命的伤寒杆菌和玛丽的身体形成了一种奇妙的共生状态，伤寒杆菌不攻击玛丽，压制了自己的繁殖速度，但玛丽的免疫系统也不攻击伤寒，容忍大量的伤寒杆菌在玛丽体内存活。所以，面色红润，身体健康，毫无症状的玛丽，体内却有着大量活动的伤寒杆菌，感染力极强。更可怕的是，玛丽从事的还是厨师行业，可以接触到大量的食物。所以，玛丽成为了一名超级感染者。

玛丽引起了如此多的媒体关注，她在1908年出版的“美国医学会杂志”上被称为“伤寒玛丽”。

在整个检查过程中，玛丽坚持认为她是健康的。她不明白她是如何传播致命疾病的。她确信她从未患过伤寒。纽约市卫生局的沃尔特·本塞尔宣称：“这名妇女对健康是一种极大的威胁，对社区构成威胁，而且她因为这些威胁而成为囚犯。”

完成检查后，医院员工护送玛丽乘船。轮船将她带到了位于北兄弟岛的河滨医院。该设施隔离了斑疹伤寒和天花等传染病患者。玛丽住在河岸边的一个小平房里。她一待便是近三年。玛丽在隔离期间，卫生局一星期检验她的粪便一次。根据官方记录，一百六十三份检体里，一百二十份发现了伤寒杆菌。

四、要胆囊还是要自由？

在《纽约美国人报》披露玛丽的真实身分之前，卫生官员一直小心地不让她的姓名曝光。索珀与帕克都在学术会议中报告过她的案例，但是从未透露她的身分。

玛莉已隔离了两年三个月，她立即采取了法律行动，委任律师向纽约州最高法院请求人身保护令。玛丽这么做，显然蓄意已久。1908年夏，也就是她已隔离了一年三个月，就开始将粪尿定期送给私人实验室检验。1908年4月，玛莉又连续送出七份标本。她得到的检验结果是青一色阴性。

拒绝切除胆囊换得自由

在威拉德·帕克医院，索珀博士访问了玛丽并提出给她一个选择。由于她的大多数细菌都在她的胆囊中，如果她同意将这个器官移除，他们可以释放她。他解释说胆囊就像阑尾。身体不需要它来生存。

玛丽拒绝让医生手术。 “没有刀会放在我身上。我的胆囊没有任何问题，“她宣称。

当然，手术总是有风险。但是，在20世纪初期的风险甚至更大，如上图所示在1900年左右，手术医生没有人戴着面具。手术室和手术是非清洁的。

医生处方了乌洛托品，一种由氨和甲醛制成的药物。它没有效果。玛丽发现副作用令人不快。医生还尝试了其他药物，改变了她的饮食习惯，并给了她泻药。但一切的努力都是徒劳，测试显示她仍是伤寒携带者。

最终获得了有条件获得自由

1910年2月，纽约市的卫生主管换了人。新卫生专员Ernst Lederle又给玛丽提供了一个新的选择。如果她放弃烹饪并每个月向卫生部门报告进行测试，她就会被释放。

1910年2月19日，玛丽同意她“准备改变她的职业（厨师）”，并通过宣誓确认她将在释放时采取这样的卫生预防措施，以保护她与之接触的人感染。在她被释放后，玛丽获得了一份洗衣工作，这项工作的收入低于厨师的收入。释放后的第一年，玛丽遵守所有规则。她每月向卫生部门报告。她不再是一名厨师。但她努力寻找工作并谋生。当玛丽停止向卫生部门报告时，一开始没有人注意到。

五、无知还是蓄意？

第二年，她将自己的名字更改为玛丽·布朗并又一次找到了一份厨师的工作。在接下来的五年里，她在一些厨房工作；无论她在哪里工作，都会暴发伤寒。然而，她经常换工作，索珀无法找到她。

5 年后，曼哈顿的斯隆妇产医院爆发了一场伤寒流行，25 名医生护士被传染，其中 2 人死亡。而医院里的厨子不是别人，正是化名为「布朗夫人」的玛丽。

索珀博士再次主持了调查。他发现在伤寒病例出现前三个月，医院雇用了一位新厨师，一位“布朗太太”。调查人员测试了所有厨房工作人员。布朗夫人的检测结果是阳性的。当得知厨师再次消失时，索珀变得更加怀疑。索珀检查了厨房的记录，很快就从和他之前收到的威胁信中字迹的对比认出了玛丽的笔迹。

这次，公众变得愤怒。这次没有人再为她请愿，1915年3月27日，被再次送入隔离岛，在岛上的小屋里生活了 23 年后，这位最著名的带菌者彻底不能传播伤寒了。验尸后发现她的胆囊中依然有活的伤寒细菌的证据。玛丽的遗体而后被火化。

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六、她究竟造成多少人感染？

玛丽 · 米隆的一生中直接传播了 52 例伤寒，其中 7 例死亡，间接被传染者不计其数。

一路走来，伤寒杆菌就像脚印一样与她如影随形。她意识到了，但没有停下。

并非唯一的慢性携带者

玛丽·梅伦是第一个被鉴定的伤寒携带者。然而，到1909年，纽约市卫生局已经找到了5名无症状带菌者。只有玛丽被隔离了。当时，每年在纽约市发生多达4,500例新的伤寒病例。据信约有3％的患者成为携带者。结果，每年出现多达135个新的伤寒携带者。玛丽·梅伦可能一生中大部分时间都处于隔离状态，但她肯定不是唯一的一名伤寒的带菌者。

七、什么是伤寒？

这个伤寒与我们中医所提到伤寒可不是一回事。

伤寒沙门菌是本病的病原体，其中仅对人有致病性的有引起肠热症的伤寒、副伤寒沙门菌；

传染源：主要以动物为其储存宿主，家禽如鸡、鸭、鹅，家畜如猪、牛、羊、马等；野生动物如鼠类、兽类均可带菌。病人及无症状带菌者亦可作为传染源。

传播途径：

食物传播：为引起人类伤寒沙门菌感染的主要途径。

水源传播：通过动物和人的粪便污染水源，饮用此种污水可发生感染。

直接接触或通过污染用具传播：伤寒沙门菌可因与病人直接接触或通过染菌用具传播。

人群易感性：据统计在世界各国的种类细菌性食物中毒中，沙门氏菌引起的食物中毒常列榜首。

伤寒和副伤寒：分别由伤寒沙门菌、副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。沙门菌还可引起胃肠炎和败血症。伤寒沙门菌进入消化道后，未被胃酸杀灭的细菌进入小肠，在肠腔内碱性环境、胆汁和营养物质的适宜条件下繁殖。

伤寒沙门菌入侵肠黏膜，经淋巴管进入肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结继续繁殖，再由胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此阶段属潜伏期，患者无症状。伤寒沙门菌随血流进入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官内继续大量繁殖，再次进入血流引起第二次菌血症，释放内毒素，产生临床症状（相当于初期）。病程第2～3周，伤寒沙门菌继续随血流播散全身，经胆囊进入肠道，大量细菌从粪便排出。来自胆囊的伤寒沙门菌，部分通过小肠黏膜，再次入侵肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应，加重肠道病变。在所有肠道病原感染中，伤寒沙门菌感染是最严重的，伤寒沙门菌内毒素是重要的致病因素。

典型的伤寒病程为3～4周，并发症包括肠出血、肠穿孔等，严重感染可危及生命。实验室检查

血常规：白细胞数减低（3~5）×10^9/L，中性粒细胞减少。病原菌培养血培养为最常用的确诊依据。肥达反应

八、每次的传染病都会出现“伤寒玛丽”吗？

现在“伤寒玛丽”的这一名词专门用于指代“任何人，其无论是否有意传播疾病或其他不良事物”。

在医学界，她最大的影响是让医生和卫生主管部门更为重视传染病与病毒携带者之间的复杂机理，也给流行病防疫工作决策带来了新的思考方向。

对于新冠病毒来说，无症状感染者是指患者无临床症状，但呼吸道标本新冠病毒病原学检测呈阳性。一篇发表国际顶级医学期刊《新英格兰医学期刊》（NEJM）上的通讯文章首次报告称，德国研究人员从两名无症状感染者的咽拭子中分离出新冠病毒，表明无症状者可具有潜在的感染性。

国家卫健委于2月3日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》在流行病学特点方面，首先明确了“无症状感染者也可能成为传染源”。

路透社最近的相关报道称，4个州对4693名囚犯进行新冠病毒核酸检测，发现3277人呈阳性。其中，96%为无症状感染者：没有发热、咳嗽、咽痛等能自我感知或临床可查的症状，但病毒核酸检测呈阳性。

但无症状感染者≠“伤寒玛丽”，“伤寒玛丽”具有两个特点“无症状病原携带者” “超级传播者。无症状感染者具有传播隐匿性、症状主观性、发现局限性等特点，存在着传播风险，但是传染性的强弱具有个体差异，不排除此次疫情中也存在“伤寒玛丽”现象。

目前发现无症状感染者主要有四种途径：一是对新冠肺炎病例的密切接触者医学观察期间的主动检测；二是聚集性疫情调查中开展的主动检测；三是新冠肺炎病例的传染源追踪过程中对暴露人群的主动检测；四是对部分有新冠肺炎病例持续传播地区的旅行史和居住史人员的主动检测。

从4月1日起，中国将无症状感染者情况列入每日通报。4月8日，国务院联防联控机制印发《新冠病毒无症状感染者管理规范》。其中明确，对无症状感染者及其密切接触者，都应集中医学观察14天。满14天且连续两次标本核酸检测呈阴性者（采样时间至少间隔24小时）可解除集中医学观察。此后，对这部分人应当继续进行14天的医学观察、随访。解除集中医学观察后第2周和第4周，要到定点医院随访复诊，及时了解健康状况。

九、我们应该如何应对"无症状感染者"呢？

对于普通人群来说，遵守戴口罩、保持社交距离、勤洗手、不聚集等措施，仍是最有效的防护手段。

香港大学医学院院长梁卓伟认为，新冠疫情是一场“马拉松”式持久战。

参考资料

1.周元平.热带病学.2版.人民卫生出版社，2013

2.世界卫生组织|伤寒—World Health Organization

3.Typhoid Mary—Wikipedia

4.华山大众传染病学

5.路透社网

6.《新冠病毒无症状感染者管理规范》

7.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》

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