泌乳素瘤会死嘛（泌乳素细胞肿瘤）

白红民

No.1

巨大泌乳素瘤的治疗策略？

巨大泌乳素腺瘤指定义为直径超过4cm的肿瘤，男性多见，常因视交叉和/或颅神经受压分别会导致视野缺损和/或眼肌瘫痪，以及头痛，还有垂体腺瘤和泌乳素瘤的其他临床表现（见前文）和其他非典型表现，如侵袭眼眶、鼻衄或阻塞性脑积水。

治疗方法包括：

① 多巴胺激动剂

多巴胺激动剂仍然是首选方案，药物治疗会导致多数病人肿瘤显著且迅速缩小。因此，即使存在视力下降的病人，药物仍是巨大泌乳素瘤病人的一线治疗方案。

但必须密切观察视野变化。如果肿瘤没有缩小，或者严重的视野缺损没有得到改善甚至恶化，可能需要进行早期(在15到30天内)进行手术。

② 手术

手术主要用在耐药或垂体瘤卒中或脑脊液漏或视力无改善的病人。通常首选经蝶入路。

外科手术的目标是减少肿瘤负荷，目的在改善与占位效应相关的症状。

③ 放疗

多巴胺受体激动剂治疗和手术治疗后，未能解除占位效应的病人，应使用放射治疗。

④ 替莫唑胺化疗

替莫唑胺是一种口服烷基化化疗药物，通过DNA甲基化发挥细胞毒性作用，可用于难治性泌乳素巨腺瘤。

经过上述标准治疗，其占位效应仍无法控制，可考虑替莫唑胺化疗。标准剂量为150-200mg/m2，持续5天，28天一个周期，治疗第21天需要查血常规。

图：巨大泌乳素瘤正规溴隐亭治疗后复查情况，1个月泌乳素恢复正常，3个月视力恢复，肿瘤体积逐渐缩小。

No.2

多巴胺激动剂会导致精神障碍吗？

因为很多精神疾病与多巴胺活性增强有关，那么，使用多巴胺激动剂是否会增加精神疾病的风险呢？

接受卡麦角林治疗的患者(尤其是服药剂量较高的患者)比不服用卡麦角林的患者更易发生冲动控制障碍。

冲动控制障碍的特点是难以抗拒对自己或他人造成过度或最终伤害的行为的冲动，包括赌博盗窃癖、强迫性性行为和强迫购物等。

因此对服用此类药物的病人需要监测精神症状，告知家人。

No.3

使用多巴胺激动剂需监测心脏超声

在长期使用溴隐亭或卡麦角林治疗的泌乳素瘤患者中，尤其是使用高剂量的病人，亚临床心脏瓣膜疾病的患病率增加。谨慎期间需要定期进行心动超声检查。

No.4

关于多巴胺受体激动剂的停药

多巴胺受体激动剂的停药：为何停，何时停，如何停以及多久后再次停药?

虽然众所周知，泌乳素瘤对多巴胺受体激动剂有很好的反应，但最佳治疗时间仍不清楚。

尽管需要长期治疗，但由于药物治疗的副作用、对心脏瓣膜潜在的长期后果以及治疗费用，应该考虑到停药治疗。

▷ 已经达到正常泌乳素血症至少2年，且MRI上没有可见肿瘤残留的患者，可以进行多巴胺受体激动剂逐渐停药。

▷ PRL激素正常，使用低剂量的多巴胺激动剂，以及在停药前MRI上没有可见肿瘤是可以停药的指征。

多巴胺受体激动剂停药后的随访时间通常为1-5年。大多数患者在一年内复发，在此期间患者应接受更严格的PRL水平监测(每3个月一次)。在高泌乳素血症复发的病例中，肿瘤生长的风险非常低(<10%)。

No.5

使用多巴胺激动剂过程中如何随访？

①开始治疗时

垂体激素评估（性激素六项、甲状腺功能、皮质醇和ACTH，生长激素和IGF-1）、鞍区磁共振、影响视交叉的查视力视野。

② 治疗期间

▷ 调整药物期间，每月查PRL，药物稳定后，无症状变化，每3月查PRL。

▷ 大腺瘤每3月查鞍区MR，病灶缩小后，每6个月查鞍区MR，无病灶，每年查鞍区MR。

▷ 视力视野检查同MR检查。

▷ 使用大剂量药物，每年查超声心动图。

No.6

侵袭性泌乳素瘤

泌乳素瘤也有极少数可以转变为侵袭性泌乳素瘤。这是一种放射影像学上具有侵袭性肿瘤，不能通过手术治愈，而且肿瘤通常生长速度异常快，或者尽管接受最佳的标准化治疗方法仍有与临床相关的肿瘤生长。

首选方案是使用最大耐受剂量的卡麦角林 (最高1mg/天)，并建议进行减瘤手术。这可能有利于多巴胺激动剂（DA）的作用，同时病理分析将有助于指导最佳治疗方案。

随后帕瑞肽治疗也是一个选择，如果有效，可能避免有潜在副作用的治疗方式。

对于即便给予多巴胺激动剂（DA）或帕瑞肽治疗后仍在生长的肿瘤，应建议放射治疗。对某些患者，(根据残留肿瘤大小、病理标志物等)应与多学科团队讨论放射治疗联合TMZ治疗。

发现远处转移是TMZ治疗的明确指征；然而，对于局部进袭性垂体肿瘤，对开始TMZ治疗的时机仍存在争议。

No.7

怀孕前后泌乳素瘤患者的注意事项

① 怀孕前

▷ 多巴胺激动剂的选择：推荐使用溴隐亭。

▷ 垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤，一旦促性腺激素轴恢复，可以建议怀孕。

▷ 侵袭性泌乳素大腺瘤：促性腺激素轴恢复且鞍区扩展的肿瘤缩小后，才可以推荐怀孕，否则，应选择手术治疗先。

② 确认已怀孕

▷ 垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤：应停用多巴胺激动剂。

▷ 侵袭性泌乳素大腺瘤：按医生的判断维持多巴胺激动剂治疗，并进行频繁的监测。

③ 怀孕期间

▷ 垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤

三个月进行临床评估，不用评估血清PRL水平（因为怀孕期间PRL可增高10倍，分娩前可达到150-300ug/L）。

如出现与肿瘤生长相关的头痛症状和/或发生视力损害，必须进行不使用对比剂的平扫的鞍区MRI和神经眼科检查。

▷ 侵袭性泌乳素大腺瘤

根据医生判断维持多巴胺激动剂的治疗。建议每月临床评估及每三个月进行视力检查。

如果有与肿块占位效应相关的症状如头痛和/或发生视力损害，必须进行不使用对比增强的鞍区MRI平扫检查。

▷ 如果鞍区MRI显示与临床现象相关的明显的肿瘤生长，首选的方法是再次应用多巴胺激动剂治疗。

如果治疗失败，经外科手术是有指征的，尤其是在怀孕中期。如果怀孕已经临产，可以先考虑分娩。

No.8

药物引起的高泌乳素血症如何处理？

① 有症状

有症状者，在基础疾病治疗方案允许的条件下，首先考虑停药，其次调药。不能停药或换用药物时，可考虑加用多巴胺激动剂。

怀疑药物引起的高泌乳素血症，停药3天或换用其他药物，复查PRL，停用或换用抗精神病或高血压药物，应咨询相应的处方医师，如果无法停用药物，或高泌乳素血症和药物治疗无明确关系，建议行鞍区MR扫描。

② 无症状

药物引起的高泌乳素血症，无症状者，无需治疗。

图：泌乳素瘤溴隐亭治疗，治疗期间病人反复自行停药，肿瘤缩小后，未进一步缩小，泌乳素也不稳定，在停药后曾达到200ug/L，因此正规化治疗很重要。

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