治疗肛瘘微创技术(肛瘘最微创的术式)

肛瘘是肛肠科最难治的毛病,传统的手术方式如:瘘管切开、瘘管切除、瘘管切开辅助挂线等,虽然疗效确切,但是对肛门功能的损伤却很惊人,术后臀部变形乃至肛门失禁时有发生。

为了克服传统手术的局限,2007 年, 泰国华裔医生Rojanasakul 设计了肛门括约肌间瘘管结扎术(LIFT术式)。该术式既实现了接近传统手术方式的高治愈率,又完整保留了肛门括约肌,从根本上避免了肛门失禁的发生,是肛瘘微创手术发展的里程碑。

治疗肛瘘微创技术(肛瘘最微创的术式)(1)

LIFT手术虽然微创,疗效也好,却不是所有的肛瘘病人都适用,只能用于瘘管已经形成的经括约肌肛瘘

肛瘘分型

Parks 等 1976 年根据瘘管和括约肌的关系, 将肛瘘分为 4 类:

①括约肌间肛瘘(下图A): 最为常见的, 约占70%,大部分为低位肛瘘, 瘘管只穿过内括约肌, 外口常为一个,距肛缘较近。

②经括约肌肛瘘(下图B): 约占 25%,高、低位肛瘘都可见, 瘘管同时穿过内括约肌和外括约肌, 外口可为多个,并可互通,距肛缘较远。

③括约肌上肛瘘(下图C): 约占 5%, 均为高位肛瘘,瘘管向上穿过肛提肌,然后向下再穿透皮肤形成外口。该型治疗很棘手。

④括约肌外肛瘘(下图D): 约占 1%,均为高位肛瘘,瘘管完全跨过内、外括约肌,穿过肛提肌直接与直肠相通, 这种肛瘘多为克隆氏病。

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▲LIFT术式只适用第2种肛瘘,经括约肌肛瘘(图B)

从肛瘘分型可知,经括约肌肛瘘(图B)虽然仅占肛瘘的25%,但是其瘘管同时穿过了内括约肌外括约肌,治疗难度比最常见的括约肌间肛瘘(图A)困难的多。LIFT术式完整保留内、外括约肌,可最大限度的保护肛门功能。

LIFT手术步骤

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▲该图为经括约肌间瘘冠状面剖面图,显示肛瘘局部

寻找肛瘘内口。 用注射器经外口注入双氧水,从肛门内观察由哪里流出,以此来辨别内口。

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▲注入双氧水,辨别内口

作弧形手术切口: 将肛瘘探针由外口探入从内口引出,经瘘管上方于沿肛缘括约肌间沟作一大小约为1.5~2.0 cm 的弧形切口。

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▲瘘管表面作弧形切口

挑起括约肌间瘘管: 经切口处沿内、外括约肌间将瘘管完整分离后用止血钳将瘘管挑起。

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▲蓝色框内:内括约肌和外括约肌之间的瘘管

结扎后切除肌间瘘管:将括约肌间瘘管内侧和外侧分别结扎后,切除肌间瘘管。

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▲在紧靠结扎线的位置切断瘘管

搔刮瘘道: 用刮匙彻底将剩余瘘管内的坏死组织搔刮干净。

缝合外括约肌处的缺损:探查见瘘管无其它支管后,缝合外括约肌处的缺损。

LIFT术后复发原因分析与改进

LIFT术后出现复发,可能有以下原因:

1、手术时机不对:脓肿感染还没有完全消退,瘘管还没有完全形成,管壁没有完全纤维化;

2、内口部位有感染:内口有感染,组织比较脆,导致内口侧瘘管结扎不牢固;

3、手术操作不对:瘘管内口没找准,瘘管方向判断错误。游离瘘管时弄破了,结扎不可靠;

4、术式本身有缺陷:该术式对括约肌间沟到内口部分未做处理, 感染途径没有彻底清除。

针对以上原因,为防止LIFT术后复发,需要严格把握手术时机,等内口部位感染完全消退,瘘管管壁完全纤维化后再行手术;要提高手术操作技巧,找准内口并完整游离瘘管,避免弄破。

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