三仁汤的临床应用经验（三仁汤一类温病条辨）

三仁汤 一类 《温病条辨》主证分析，我来为大家科普一下关于三仁汤的临床应用经验?以下内容希望对你有帮助!

三仁汤的临床应用经验

三仁汤 一类 《温病条辨》

主证分析

湿重于热证。

三仁汤是个名方，一类方。温病学派吴鞠通的《温病条辨》。这个三仁汤是湿热病。《温热经纬》曾经提到，湿热的形成，有外感、内伤两类。《温热经纬》这段话讲它的成因。

太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。(《温热经纬》)

这段话简单的讲了湿热形成的两个途径，一个太阴内伤，也就是说脾胃内伤，不能正常运化湿邪，湿饮就可以停聚，这是产生内湿的一个基础。客邪再至，那由于气候因素，或者居住环境等因素，造成外来的湿邪侵犯人体，客邪再至，这样内在的湿邪和外来的湿热之邪相结合，内外相引，故病湿热。所以它提出了湿热产生有内外两类因素。这前面我们也提到过。湿热侵犯人体，特别是跟外湿有关，又引动内湿，内外结合的。这里我们要区分它的湿热的轻重。

三仁汤证，从原方在原书里提出来，它所主治证候有两个特点：

湿温病初起。比如提出它湿温初起或暑温挟湿。暑温，暑天，暑热，暑天本身多雨。我们说暑多挟湿，甚至于暑必挟湿。所以在暑温或湿温初起，或暑温挟湿证这类证，都跟外来的气候，外邪特点有关。跟外邪引起的湿热有关。所以外来之邪侵犯人体，人体的肺卫、体表首当其冲。这第一点要注意的。它多侵犯体表，侵犯上焦为主。所以有的时候三仁汤证把它叫“上焦湿热”。

它湿热的比例，是湿重于热。所以说湿重于热证。湿热阴阳两种病邪，它以阴邪湿邪为主的。这个往往在湿热病的初起时候。外来湿邪侵犯到人体的体表上焦。

这是三仁汤证，湿温初起或暑温挟湿初起阶段。有这样两个特点。一个多出现表卫症状。所以有时称它上焦湿热，有表卫症状。一个它是湿重于热。是它病邪侧重上一个特点。

湿重于热证

湿遏卫阳─头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠

湿阻气机─胸闷不飢

湿热交蒸─午后身热，面色淡黄

舌脉：苔白不渴，脉弦细而濡

从临床表现来看，三仁汤证是一个湿遏卫阳，有就是说，从侵犯体表，侵犯上焦，它可以有一组类似于表证，特别有点类似于表寒证，但不是外感风寒。头痛恶寒，身重疼痛，肢体酸痛，有一种表证挟湿，实际上外来伤湿的初期表现。侵犯到人体体表，侵犯到经络骨节，造成湿邪郁遏体表，头痛恶寒。往往结合头重，身体沉重。疼痛可以酸痛，肢体倦怠，因为湿邪困滞阳气。有一组这个表现。这个表现要和外感风寒区分。等下我们还要来比较的。

第二个，湿邪侵犯人体可以阻滞气机，造成胸闷，湿喜归脾，可以影响到脾胃运化。所以产生胸闷不飢，胸闷不想吃东西。湿热之邪，虽然湿重于热，毕竟有热，湿热交蒸，在一天之中，湿热比重也会变化。随着气候，随着外界环境。到午后的时候，整个自然界阳热偏盛，那内外影响，午后湿热之邪，热的程度会提高，所以午后就会产生发热，午后身热就明显。面色淡黄，这里讲的主要是湿热当中，偏重于湿重的一个特点。

舌像脉像，苔白是偏重于湿，热不重，不渴说明伤津不明显，因为它毕竟偏重于是阴邪为主。脉弦细而濡是湿邪阻滞气机，濡脉主湿，湿邪阻滞气机可以出现脉弦细的特点。

从三仁汤证原书提出来主治，是反映出病位偏于表，偏于湿热，湿温初起或暑温挟湿初起阶段，影响到体表期，同时有一定的湿热阻滞气机表现。对于这类证候，我们有的时候要和相关一些症状相区别。临床辨证要和一些证候区别。

风寒

湿重于热证

主要矛盾

寒邪

湿邪

发病季节

冬天为多

多温的季节

症状

恶寒发热头痛，肢体疼痛

头痛恶寒，恶寒程度不重,有沉重、头胀特点

同时伴有湿邪阻滞气机以后的胸闷不飢这类外湿引动内湿阻滞气机的表现

发热特点

湿热交蒸，午后身热

舌脉

苔白不渴，脉弦细而濡

比如说和风寒区别。风寒之邪可以恶寒发热头痛，肢体疼痛，有这些表现。前面我们多次讲过外感风寒，或外感风寒挟湿这些证候，他这个病邪主要是湿邪，而不是寒邪。从季节来说，风寒都是冬天为多，寒冷天气为多，湿邪往往是湿温初起，暑温挟湿都是多温的季节，所以发病季节不同。而这种头痛恶寒，恶寒程度不重，头痛也不像风寒那么剧烈，而且有沉重、头胀这种特点。以头胀、胀痛，头痛以头胀特点突出。从发热特点，有湿热交蒸，午后身热的特点，再加上看舌脉表现，这是一个和风寒区别的。

第二个，由于湿邪阻滞气机，往往胃脘部位，比如胸闷，胃脘有时候是湿邪阻滞气机严重，也可以出现胀满。你要和实邪阻滞相区别。它这个程度上，在三仁汤证这个阶段胀满不会很严重。因为不是属于这种湿热阻滞很重，或者是和有形积滞相合了。不是这种阶段。

第三个在区别当中，还要注意和阴虚发热相区别。它午后身热是由于午后整个自然界天地间阳热偏盛，所以湿热虽然是湿重于热，到午后内外相引，引起热偏高一阵。它不是属于阴虚发热，阴虚发热的往往夜间发热，而且伴随有盗汗这些阴虚的其他见症，舌脉这些都不符合。所以临床辨证你要仔细，要和外感风寒，要和胃肠道又实热积滞，要和阴虚发热相区别。要掌握以湿重湿邪阻滞气机，而且病势较轻浅。在湿温病初起，暑温挟湿都是初起阶段出现。

功用

宣畅气机，清利湿热。

这个功用反映了湿邪初起，湿重于热，以阻滞气机为主要特点，我们要宣通三焦气机，前面说到治湿热也是要三焦分消，三焦兼顾。中医的三焦属于水道，水道气机通畅，有助于津液布散，有助于水湿的排除。清利湿热这个治法，是给内外之湿，特别外湿引动内湿，给一条出路。

方解

君

杏仁

宣降上焦的气机，气行则湿化

白蔻仁

芳香化湿，又能行气，能畅通中焦气机(芳化湿邪)

苡仁

淡渗利水，渗湿，使湿浊从小便排出

臣

滑石

清热利水(强)，滑利窍道

通草

清热利水，也能清心(这里主要是增强清热利湿)

竹叶

清热利水，引热下行

佐

半夏

燥湿化痰，和胃降逆，又增加全方之温性(燥湿，又是治疗中焦湿邪)

厚朴

苦温燥湿，又能行气，有助于解除湿邪阻滞气机的表现

三仁汤以三个仁为君药。从君药的三个仁来看，比较典型体现了治湿的三焦分消方法。臣药滑石通草竹叶，这三味药共性都有清热利水作用。三药联用，加上前面苡仁，这个方我们在临床使用当中体会，祛除水湿的力量很强。用药还是比较平和。佐药半夏和厚朴，半夏和厚朴在方中是偏温的，所以全方寒温偏颇不大，半夏和厚朴加白蔻仁是偏温的，滑石通草竹叶是偏凉的，苡仁杏仁基本是平性的。所以整个方经过加减变化，灵活运用，可以使药性向温转化，或向凉转化，可以灵活运用。

全方分三组药，以三焦分消，宣上、畅中、渗下。宣上，开宣肺气；畅中，畅通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴；渗下，苡仁、滑石、通草、竹叶，这些都也淡渗利湿作用。所以体现了三焦分消。清热利湿力量较大，使湿热从小便排出。

配伍特点

宣上、畅中、渗下，三焦分消。这是理解这个方配伍的一个重点。

临床运用

辨证要点

头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴。

有一定的表证，有头痛，特别是头闷痛、胀痛，挟湿的。有一定的微微恶寒，恶寒程度不重，身体沉重疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛，午后身热，反映出湿热交结，湿重于热，午后湿邪逐渐增重，午后发热明显。苔白不渴反映湿重于热，所以苔白，口渴不明显。

随证加减

表卫症状明显者，加藿香、香薷；兼寒热往来者，加青蒿、草果。

表湿侵犯症状明显的，方中虽然杏仁有一定散邪作用，但是力量不够，加藿香、香薷；这一类能够散表祛邪的药物。如果表湿之邪进入半表半里，造成寒热有往来，那可以加青蒿这些透半表之邪的药。青蒿、草果，治少阳的这些，又能祛湿的药物。

使用注意

舌黄腻，(转向)热重于湿者，不宜使用。(此方治疗湿重于热，热重于湿则非本方所宜)

湿热初起之“三戒”

《温病条辨》谈到三仁汤，它特别强调这种湿温病，湿温，湿热初起的三戒，有就是湿温初起的时候，我们前面说过，临床辨证容易和其他一些证混淆，它这三戒说三仁汤证之类，湿温初起，不可汗，不能把它错误的认为是风寒证，它不是风寒，是伤湿。如果汗之，错误的用辛温发汗，使得湿邪上蒙，反而使病情恶化。可以造成神昏耳聋，严重的甚至目暝不欲言。这都反映在湿邪上蒙。错误的用辛温发汗。

如果你认为它，比如胸闷，或有一定胀满，认为是热实互结，用苦寒攻下的话，那伤及脾胃阳气，反而造成洞泄，洞泄不止。

这方它午后身热，如果你误解为它是阴虚，反而用养阴滋润柔润的药的话，润之则锢结不解，有就是说，本身湿热，湿重于热，反用甘寒养阴滋阴这些药，反而使得湿邪，湿热交结不解。病情更加缠绵难愈。这是吴鞠通在《温病条辨》里提到湿热初起的“三戒”。三个一定要注意的。三仁汤证，我们在辨证当中要仔细鉴别的，不能误用这些治法。

不可汗之，汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言。

不可下之，下之则洞泄。

不可柔润，润之则锢结不解。

附方：藿朴夏苓汤

组成

藿香、半夏、赤茯苓、杏仁、苡仁、白蔻仁、通草、猪苓、淡豆豉、泽泻、厚朴。

实际上是在三仁汤基础上，加减组成。杏仁、苡仁、白蔻仁这三仁仍然有的。方里比如说半夏、通草、厚朴这六味药三仁汤仍然有，它竹叶、滑石没有用，但是加了赤茯苓、猪苓、泽泻，增加了利水力量。同时它有藿香、半夏、赤茯苓，藿朴夏苓，藿香表里同治，这一看这个方就是说表邪比较明显。再加淡豆豉，又有一定的透表作用。

功用

解表化湿。藿朴夏苓汤它有解表化湿，解表比较突出。

主治

湿温初起，身热恶寒(表证明显，表湿，伤湿)，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。湿温初起，也就是说这个外来伤湿，内在有湿邪阻滞气机，突出表里同病的，这方在三仁汤基础上加强解表的作用。藿朴夏苓汤。那是在夏天暑湿季节，这种外感常用。这个附方，我们作一些提示，以便使用。

三仁汤，前面我们讲的是按照这个湿温病，《温病条辨》就是湿温病用法里讲。实际上三仁汤，现在临床很多内伤杂病经常使用。经常使用主样是三仁汤药性很平和，通过三焦分消，既能畅通气机，又能够祛除湿邪，同时像半夏、厚朴这些还能够和中，调和中焦脾胃气机，恢复升降，所以这个方的配伍里面比较平和，除湿力又较大，所以在临床我们也用于多种内科杂病。这方面临床报导很多，我们临床运用也有这个体会，在这个方面准备讨论一点病案。

我们讨论了三仁汤的临床应用。三仁汤现在在临床上已经突破了在《温病条辨》原著里主治提到的温病初起，或暑湿挟温这个前提，现在在内伤杂病当中，也广泛使用了三仁汤。这方面临床报导很多，我个人觉得三仁汤具有它一定的优势。它对湿邪，用三焦分消，同时畅通上、中、下气机，符合三焦水道生理特点。所以在袪除水湿之邪的时候，它全方药性平和，适合于服用时间较久，副作用较小。所以很多集病过程中产生水湿，因为慢性疾病不断产生水湿过程当中，三仁汤在疏理水湿方面是比较适应的。

这里我举一些内伤砸并当中，一些比较灵活运用三仁汤，和习惯上传统主治有一定差别的地方。举一些病案：

我们在用三仁汤治疗外感疾病伤湿的过程当中，偶然发现就是它对一些五官，有筋肉瞤动这类特点的，有缓解作用。水湿浸渍在筋肉，由于引起或者身上肌肉跳动，或者比如说我们眨眼睛。我记得在带研究生临床实习的时候，有一个农村的女孩感冒了。来看病看的是感冒，当时年轻医生先给她检查，检查完到我这辨证论治，当时用的三仁汤，开了两剂药，因为临时发病是感冒，母亲给她抓了一付药，吃后过两天，她母亲又带她来，来了一般我们都是研究生，年轻医生，先接诊检察。她来的目的，说要查上次那个方，还想抓一付吃，说上次只吃了一付，方药房收走了。问她现在怎么样？她说感冒好了，我还想吃一付那个药。感冒好了，为什么要吃？她说小孩子一两个月，一直眼睛有点水汪汪特别眨眼睛，好像他们觉得是个坏习惯，结果吃了这个药以后，她家里觉得不知不觉感冒好了，眼睛也不眨了。经她这样一提示，我们一位研究生想起上次检查的时候，觉得这孩子怎么老是眨眼睛，因为当时主要是考虑感冒，研究生一看，果然她的眼睛不眨了，因为当时大家也都觉得这小孩子眼睛眨得很厉害，连续的眨眼睛。后来大家对这个现象很感兴趣，怎么吃了三仁汤感冒好了，眨眼睛也好了。所以当时我们讨论，认为水湿浸渍筋肉，眨眼睛也是水湿浸渍筋肉造成的现象。就像真武汤证里，张仲景讲的筋惕肉瞤真武汤证是阳虚水湿不化，水湿浸渍在筋肉，造成筋肉跳动。《伤寒论》里讲，筋惕肉瞤，那水湿浸渍在眼部，眼皮，它也可以产生这种眨眼睛。类似于发生筋惕肉瞤这个特点。用三仁汤它来祛除水湿，这个方利湿力量很强，而且它还能够疏通三焦气机。三焦分消，宣畅三焦气机。所以同时也就治好了眨眼睛的这个病。

大家后来当然在基层一带，进行治疗的时候，和基层医生谈到这个，遇到这类病人，他们试验用三仁汤，也有作用。所以这启发我们，不同的病，异病同治，关键在抓住病机。它属于水湿为患，水湿浸渍筋肉，三仁汤有一定的作用。

另外你比如说对于精神病，中医往往认为和痰有关。所以精神病中间，我前面有些方曾经提到过，精神病两大类，(1)痰迷心窍，(2)痰火扰心。就有偏寒偏热不同。痰火扰心型的，用泻火逐痰的方法，是一种峻治的范围。痰迷心窍，涤痰，包括涤痰汤这一类，那也是用比较强有力的方法涤痰开窍。有一些精神性疾患，它并不是反映的症状非常剧烈。病程进展比较缓慢。呈现出一种时轻时重、时好时坏。那这种疾病，它和体内的痰湿较重有一定的关系。当然还综合有其他因素。

我们遇到一例病人，这个病人他是相当于中医所说的痴巅，巅证。就对事物反应较慢。发作有的时候精神就不太清楚，他来看病时，家里人带来坐在那里，你不喊他，他不坐下。坐下以后应该离开了，你不跟他讲，他不会起来。所以神情比较呆滞。是一个30岁左右的男性。同时，他其他症状，据家里人反映，平时有一些气虚的表现。乏力、纳差、精神萎靡，还有一个特殊症状，他每次小便的时候，觉得没有力气，小便要时间很长，小便不大通利，所以当时我们根据全身整体辨证，是用补中益气汤来调整。但是配了个三仁汤。这个实际上既在益其升举之本，又考虑水湿壅滞，用三仁汤也比较平和。能够平和的祛除水湿。用这个方以后，逐渐的整体的，因服用时间较长，整体的气虚状况得到改善，精神慢慢好转，而且小便逐渐通畅，将近半年的治疗，基本恢复正常。这是个银行工作人员，基本恢复正常。

所以三仁汤可以用来通过渗利水湿，来治疗一些比较奇怪的病。

另外像消化系统的一些肿瘤，消化系统的肿瘤通过做化疗，化疗以后，化疗的反应往往集中反应在两个方面，(1)伤气伤阴，尤其是伤阴，(2)病里产物的产生。因为体内正气亏虚了。排除病理产物的能力降低了。可以相应产生痰湿、瘀毒这一类病理产物。尤其在消化系统，产生气阴两伤，特别阴虚有挟湿这种情况，在放疗以后这种病例很多。我们往往配包括像增液汤，生脉散，这类扶正的方剂，跟三仁汤这些联合使用。当然有些还结合，有的根据不同病例，包括一些肝癌化疗以后用支持疗法，中西医结合，用中医来支持。用柴芍六君配三仁汤。病情发展中有的阶段，可以用刚才说的生脉散、增液汤，这些配三仁汤。像肺癌这些病人，我们也用像百合固金养阴清热，和生脉散结合软坚散结的药，来配合三仁汤这样使用。这样观察发现，病人可以改善由化疗所造成的一些破坏，每次化疗以后服用这个，能够逐渐的加速他的恢复，为下一次化疗创造条件。

所以三仁汤在内伤杂病当中的运用，也非常广泛。这是一张很好的一个常用方剂。

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