得了癌症保险公司如何理赔（未能按保险合同约定方式）

在社会保险之外，越来越多的职工群众投保了商业保险，其中以人身保险所占比例不小，保险合同纠纷越来越受广大职工群众的关注保险合同约定当事人（被保险人）患癌的，可以按约定享有保险金待遇如果在当事人死亡前后，一直未能按保险合同约定方式确认患癌，保险金是不是一分钱都拿不到了呢？石家庄铁路运输法院审理了这样一起保险合同纠纷案，给广大职工群众提了个醒，我来为大家科普一下关于得了癌症保险公司如何理赔?以下内容希望对你有帮助!

得了癌症保险公司如何理赔

在社会保险之外，越来越多的职工群众投保了商业保险，其中以人身保险所占比例不小，保险合同纠纷越来越受广大职工群众的关注。保险合同约定当事人（被保险人）患癌的，可以按约定享有保险金待遇。如果在当事人死亡前后，一直未能按保险合同约定方式确认患癌，保险金是不是一分钱都拿不到了呢？石家庄铁路运输法院审理了这样一起保险合同纠纷案，给广大职工群众提了个醒。

基本案情：2015年5月，刘某作为投保人和被保险人，在某保险公司投保某某“防癌疾病保险”，身故受益人为法定继承人，基本保险金额为10万元，保险期间为2015年6月23日零时起至2035年5月22日24时止，保险费为每年2660元，交费方式为年交，交费期间为10年，刘某已交纳五期保险费。

该《防癌疾病保险条款》约定，被保险人于本合同生效之日起180日后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次患合同所指的癌症的，保险公司按基本保险金额给付癌症保险金。该合同约定的癌症的定义为，恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血的癌症管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

2019年11月8日至14日，刘某因主要诊断“肺栓塞？”在某市人民医院住院治疗。刘某住院期间检验报告单载明：糖类抗原CA19-9结果为268.11（参考值为0~41）、甲胎蛋白结果为62.24（参考值为0~20）、癌胚抗原结果为65.76（参考值为0~5）。2019年11月15日至17日，刘某因主要诊断“多脏器功能衰竭”；其他诊断肺栓塞？（癌栓？）等在某公司总医院住院治疗。刘某于2019年11月17日过世，其住院病案中死亡诊断载明：……肺栓塞？（癌栓？）刘某自住院期间未进行病理学检查。

刘某家属张某是法定继承人，张某申请理赔，某保险公司认为，刘某未按照保险合同约定进行病理学检查，其死亡诊断仅记载为“肺栓塞？（癌栓？）”并未明确确诊，故刘某不符合理赔条件，某保险公司不应承担保险赔偿责任。

刘某家属遂于2021年12月1日向石家庄铁路运输法院提起诉讼，该法院在当日受理了该案，案号为（2021）冀8601民初1157号。

■法院审理 大概率存在肺癌 应给付七成保险金

本案中，刘某未按保险合同约定进行病理检查便因病去世是否属于保险责任，保险公司是否应当承担赔偿责任？

法院认为：综合刘某的实际病情和保险合同的约定，因刘某未进行病理学检查，其所患疾病尚不属于保险合同约定的形式上的癌症定义，但根据被保险人的医学诊断及癌胚抗原的检测结果（数值65.76，参考值为0~5）推断，其大概率存在肺癌情形，且被保险人因实际病情恶化而未进行病理检查亦符合常情常理和医学伦理中的尊重、不伤害及有利于病人的原则，苛求患者在病危抢救的情况下或在其弥留之际，再进行无必要的手术以获得病理诊断亦违背医学伦理及人道主义精神，刘某就未能对癌症进行确诊及确定承保事故不存在过错。

因此，法院依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三）》第二十五的条规定，“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，并结合现有证据及相关医学解释，酌情认定保险公司承担了70%的保险责任。

案件宣判后，双方均未上诉，保险公司已按判决内容履行了赔偿责任。

■权益提醒 法院有权酌定给付比例

充分了解保险知识，切勿盲目购买。对于购买保险产品的消费者，应在签订保险合同前，对包括保险责任、免责条款、等待期限、理赔流程在内的合同内容充分了解，并结合自己的实际情况选择适合自己的保险产品，切勿轻信推销、盲目盲从购买。

保险事故发生后及时通知保险公司，并在保险公司指导下收集材料。在发生保险事故后，消费者（投保人、被保险人或者受益人）应尽量在第一时间报险。接到消费者报险后，保险公司会安排专门的理赔人员与消费者进行对接，并指导消费者收集理赔材料，消费者也应将相关情况与理赔人员及时沟通，配合保险公司确定保险责任，保障自身的合法权益。通常情况下，患者被诊断可能患有肿瘤时，均会进行病理诊断，以确定其肿瘤属于良性还是恶性（即癌症），故在日常绝大多数情况下，该条款并未加重保险人的义务。但在本案中，被保险人因被保险人入院后不久便去世，其未能进行病理学检查亦符合常理，在患者病危抢救的情况下或在其弥留之际，再进行无必要的手术以获得病理诊断亦违背医学伦理及人道主义精神。

发生保险合同纠纷应当依法解决。保险合同的专业性、严谨性，与社会现实生活的丰富多样，总是存在一定矛盾。当事人应当遵守《中华人民共和国民法典》关于民事活动的基本原则，即平等原则、自愿原则、公平原则、诚信原则、守法与公序良俗原则、绿色原则。在处理民事纠纷中，落实民法典确立的“为了保护民事主体的合法权益，调整民事关系，维护社会和经济秩序，适应中国特色社会主义发展要求，弘扬社会主义核心价值观”立法目的。

（据河北工人报消息 河北工人报记者周斐 通讯员靳泽鑫）