脾主统血和肝主藏血的区别（肝和脾从藏血和统血的角度看）

妇人妊娠病脉证并治第二十 原文

妇人妊娠病脉证并治第二十

证三条 方八首

师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之（方见利中）。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。

妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。

妊娠六月动者，前三月经水利时，胎下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝获苓丸主之。

桂枝茯苓丸方

桂枝 茯苓 牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬） 芍药各等分

右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。（方未见）

师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。

芎归胶艾汤方（一方加干姜一两，胡氏治妇人胞动，无干姜）

芎穷二两 阿胶二两 甘草二两 艾叶三两 当归三两 芍药四两 干地黄

右七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。

妇人怀娠，腹中休痛，当归芍药散主之。

当归芍药散方

当归三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 芎窮半斤（一作三两）

右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。

干姜人参半夏丸方

干姜一两 人参一两 半夏二两

右三昧，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十九，日三服。

妊娠小便难，饮食如故，归母苦参九主之。

当归贝母苦参丸方（男子加滑石半两）

当归 贝母 苦参各四两

右三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。

妊娠有水气，身重，小便不利。洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。葵子茯苓散方

葵子一斤 茯苓三两

右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。

妇人妊娠，宜常服当归散主之。

当归散方

当归 黄芩 芍药 芎穷各一斤 白术半斤

右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。

妊娠养胎，白术散主之。

白术散方（见《外台》）

白术 芎穷 蜀椒三分（去汗） 牡蛎

右四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加芎穷；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两、半夏大者二十枚。服之后，更以醋浆水服之。若呕，以醋浆水服之；复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。

妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，大阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元。小便微利则愈。（见《玉函》）

妇人妊娠病脉证并治第二十 精讲一概述

同学们，我们现在上课，《妇科三篇》可以说在中国医学史上，是比较早的篇章，比方在它之先，有《五十二病方》，或者说有一些方书，包括《内经》，也有一个治疗妇科病活血化瘀的方子，但是，作为象仲景把有关妇人特殊的，生理、病理情况，按照经、带、胎、产分为三篇，有方有论，可以说脉、因、证、治全备的篇章，是较早的。

首先，我们今天要讲的是，《妇人妊娠病脉证并治》篇，它涉及到了妊娠的诊断，对早孕的情况描述得非常切合实际，而且，对于出现的恶阻有治法，它还对于妊娠与癥病的鉴别，特别是所提出来的桂枝茯苓丸，已经超过了它原文的本义，这要结合目前临床和科研，比较成熟的成果，介绍给大家，比方说，在妊娠期间容易发生的疾病，涉及到的是腹痛下血，有胞［bao］阻，而且，它要和其他类型的下血，也进行鉴别，提出了有效方剂胶艾汤，这是一个情况，再一个，就是比方说，他为什么对于妊娠期的腹痛下血，非常重视呢？到目前来看，就是对于先兆流产，包括习惯性流产，即滑胎的情况，本方是很有意义的。再有就是，在妊娠期的阶段，容易出现有胎动不安，也是容易诱发流产的一个因素，所以，他提出了养胎、安胎的方药，再就是妊娠末期，或者中末期的时候，出现的小便难，水肿，提出了自己的一些方药，所以我觉得，它不仅在分科上有科学性，而且在所描述的疾病的选择上，抓主病，抓常见病，到目前妇产科的临床上仍然是这样，所以，他给提供了很好的科研资料，或者是临床上的理论与实践的基础。

首先，来看第1条，妊娠诊断与调治的范围，它实际上讲到了早期怎么鉴别妊娠，然后再说和癥病的鉴别，先来看第1条：

“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。”（二类）

首先说，这个“平脉”是什么脉？应该说，在妇人，正常的脉，就应该是一种正常的，来去缓和，有神气，有胃气，有根，这样平和无病的脉。那么，现在得是什么脉呢？“阴脉小弱”，阴脉是指的尺脉，尺脉小弱，为什么说是妊娠早期的脉象呢？大概大家都记住了，“阴阳相搏”，那脉得怎么样才会是得子啊？滑数的脉，是妊娠的典型脉象。现在，他首先说“阴脉小弱”，就是因为作为怀胎的早期，胎元初结，经血归胞养胎，胎气未盛的时候，阴血相对不足，所以，表现在尺脉的小弱，这是正常生理表现，尺主肾与命门，在妇女来说，她以血为本，和肝、脾相关，作为本篇的内容，它侧重点放在脾、肾上，因为肝藏血，脾统血，肝和脾为重，同时涉及到肾，那么，肝和脾从藏血和统血的角度看，当胎元初结的时候，经血归于胞宫养胎，胎气未盛的时候，相对来说，阴血不足，所以表现为尺脉弱，这是一种正常的、早期的生理变化，这种微妙的生理变化，它也会引起体内的阴阳、气血，一时性的失调，因此，它首先表现在呕，“不能食”，它说“其人渴”，咱们一般来说，早孕的症状都是恶心、呕吐，现在讲的“其人渴”，也是一种轻证，怎么来解释？特别根据“不能食”，有些注家认为，所有早期的妊娠反应，就“不得食”三字已经表明了，为什么用“不得食”，来概括所有的妊娠反应，个体差异。认为冲脉为血海，冲脉又隶属于，或者说和阳明胃联系密切，咱们讲冲气上逆的时候，是从肝、肾与冲脉的关系而论，现在说冲为血海，冲脉隶于阳明，所以，阴阳失调以后，冲脉之气要犯胃的，她表现为，首先是胃难受，个体的差异确实都不一样，但是，胃难受的表现，确实有的恶心，或者有的一见风就想吐涎，包括饮食上，你说“不得食”，也不能说什么也不吃，本来喜欢吃酸的，她喜欢吃甜的，他就是偏食了，或者是本来喜欢吃的东西，她又不吃了，这都属于“不能食”的情况，所以，它强调用“不能食”，三字来概括，我觉得，把冲脉和阳明之间的关系，提出来，很值得研究。再一个，为什么“口渴”？是水气造成的津液不能上承，再不就是火热炎上，津液被伤，则口渴，妇人早孕，怎么渴了？血主濡之，从开始我就讲，是阴血的相对不足，身体上的阴阳、气血一时性不调，因此，血主濡之的功能受到影响了，她表现为口渴，绝对不能当作我在十六篇讲，血瘀的病理性改变，变成瘀血造成的一种，影响津液上承的口渴，不是那个，这一定是血主濡之，是阴阳气血失调的一种表现，血主濡之的功能受到影响，咱们十六篇讲了两条瘀血脉证，一个是“口燥，但欲漱水不欲咽”，是特征，再一个，当化热的时候，才变成口渴，但是，一定见瘀血征象叫做，“唇痿舌青，脉微大来迟”，涩象，这条告诉你的，脉是尺脉，表现为小弱，“不能食”是从冲为血海，隶于阳明，带来一时的失调而影响的，所以，这种渴，它保证不是饮水很多的，和瘀血的“口燥，但欲漱水不欲咽”，有质的区别，我现在要这么说，不然的话，特别是他后面说“无寒热”，和寒热没有关系，而瘀血和寒、和热有关。

现在，借此机会，我也想讲一下我对瘀血的认识，这有利于总结前面我们所学过的知识，包括对妇科三篇涉及瘀血的问题，从生理、病理上，我们来作一个概括。我们说，作为血的运行，“气主煦之，血主濡之”，气血的周流，它才能够起到营养周身的作用，如果发生了瘀血，实际上，它已经形成了一种既是病理性产物，又是致病因素，因此，瘀血可以由寒而生，也可以因热所致。我反复讲了，“血不利则为水”，血水互患，痰瘀相关。因此，这里面也可以是水，或者包括湿，包括妇科病里面好多的病理形态，它造成的情况就是这样的，不一定是炎症所致，这就是为了帮助理解。还有一类，就是和毒邪搏结，也是一个很重要的原因。比方，刚才咱们讲肠痈还涉及到了，瘀血和毒热互结，结果肉腐成脓，这是前面学过的，包括将来妇科三篇所涉及的，有关瘀血的病证有这些。

那么，妇科自己所特有的，比方说，气虚可以血滞，血滞日久，可以变成瘀血，这不仅是在妇科里面，其它的也是这样，包括咱们讲的血痹，阳气不足，可以造成血行不畅，可以出现肢体的局部麻木，当然，有轻、重之别。还有，就是阴虚可不可以出现瘀血？阴虚女劳疸，我刚刚讲过，阴虚虚劳，尺脉浮而有热，是肾阴虚，结果发展到瘀血，硝石矾石散主之。阳虚有没有？刚才讲的薏苡附子败酱散证，有正不胜邪，阳气不足、不振奋，所以，这里面有阴虚，或者阳虚的问题，也会导致瘀血形成。那么，在妇科里面，特别是好多的方剂讲到，冲任虚寒兼有瘀血，所以，冲任虚寒也是一个问题，著名的“温经汤”能治那么多的病，解决冲任虚寒兼有瘀血，还有，就是气血不和，所以，有关瘀血所造成的，那些临床常见的脉证，我上次借着有关瘀血的，那两个条文，已经给大家都介绍过了，我看最集中的，首先是疼，痛有定处，疼，不通则痛，这是瘀血的一个主要脉证，包括他那些体征的特点，所以，瘀滞闭阻，不通则痛，凡是涉及到瘀血，我不再重复它的病因病机了，通过我这样一个示意图，不知道能不能概括，我以前所讲的一些病证，或者说病因病机相关性，就说到这里。

下面，我们还来说原文，它“无寒热”，再一次讲明，和口渴的关系，不是瘀血来的，是由于妊娠早期造成，一时性的阴阳、气血的失调，冲脉主血海，因和阳明之间的关系造成的，“不能食”，这个条文里面要讲的，是妊娠反应早孕的一种标志，然后说“桂枝汤主之”，在这之前，我想还应该说，就象我讲蛔虫病似的，得有一个先决条件，她一定得是育龄青年，有性行为，有这种可能条件，月经在这妊娠之前，至少三月，经水是利的，这个条文在哪？在第2条里面，请大家看，“妇人宿有癥病，经断未及三月”，下面第2行讲的，“前三月经水利时，胎也”，就是说，在这之前三个月，月经是正常的，经水是利的，突然断经，出现了这样的情况，所以，等于告诉你，这种妊娠反应发生的时间，应该在两个月多一点，三个月之前出现的，所以，这个先决条件，应该结合第2条，必须三月前，经水利，她才能够出现这个情况。为什么我说得强调这个呢？因为它后面出现了桂枝汤方治，一会我再讲“名妊娠”，关于桂枝汤为什么能治恶阻，我再说，“于法六十日当有此证”，六十日就是几个月？两个月嘛，这个时间性，也等于说，六十天出现这个证的时候，证明在两个月以前，经水是通利的，是规律的，这也等于告诉你，要想怀孕，首先经水得调顺，经血得正常，不然的话，没有这个条件，所以，先决条件一定要清楚，“设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之”，这里有注家争议了，说“设有医治逆者”就是误治，还是逆治？“却一月加吐下者”，争议就在一个“却”字上，当什么讲？却，1）有的认为，是副词“又……”的意思，就是说，逆治以后，又增加了一个月，是三个月的时候，出现了吐下不愈，这是一种解释，2）就是经过逆治、误治以后，而一个月内，反增吐、下（呕吐、腹泻症状），这是一种，当“又”的意思讲，一种认为是“而”的意思讲，我看，不在乎它时间，是增加到三个月，还是她又出现了吐、下症状，就不在月份上、日数上去追究，“则绝之”的争议在哪里呢？一个认为，就是说，因为治错了，应该把错误的治法停止，叫做“则绝之”，就是绝药，拿绝药来解释，你既然是误治、逆治了，把错误的治法赶紧停止，不能再用那个药了。第二种解释就是说，断绝病根，是因为什么所致？吐、下（泻）的症状，要辨证施治，把病根解除，第三种认为，你既然吃错药了，吃得不好了，就应该终止妊娠，我看现在咱们临床上，也会出现这个，因为她早孕的时候，身体不适，她没想到是怀孕了，就以为是感冒了，吃的治感冒的药，特别是吃的一些，象伤风感冒胶囊之类的药，或者用了一些抗菌素，特别是有的人兼有咳嗽，她用抗菌素，用得很杂。我觉得，妊娠前三个月，对于胎儿的发育很重要，因为西医也认为，感冒病毒对胎儿心脏瓣膜的形成，特别有影响，所以，有好多先天性心脏病的胎儿畸形，就是因为妈妈可能在，妊娠前三个月的时候，没注意调理，一个是感冒了，第二，又误用了很多药，所以，这是应该值得重视的，如果说到这，以吐、下为例，实际上告诉你，一个是吃药得不对了，第二，就是不能养慎，结果造成外感风寒，或者说因为“不能食”，结果自己不能够很好的调养，影响了胎气，这都应该注意，尤其现在优生、优育，应该注意“母子俱健”，就是母子都应该保养得好才合适。所以，有的时候，包括孕妇本身，她说：“我不对劲了，我是不是应该去做流产，不要这个了”，这个情况，我们说应该忠告她，第一，如果是第一胎，你用药的时候，你不敢保证说这个胎儿就是没发育好，应该尽量保胎，就是保住它，不能轻易做流产，做流产有它的弊端，应该给孕妇讲清，有好多患者，就是因为第一次做流产以后，继发性的疾病很麻烦的，有的造成不孕，有的妇科病可能就是这样造成的，还有的说，“我不愿意做人工流产，我要做药物流产”，药物流产也有个别的出现麻烦，这也不得不注意，有的，她希望减少继发感染的机会，做药物流产，结果，药物流产别人都好使，就她流血不止，或者不全流产，又得进行人工流产术，这就是各种不同的情况，我觉得，仲景也是进行了分析，应该具体问题，具体分析，第一，若是药吃错了，咱们就把服错的药马上停止，第二，如果说，因为某种病因，造成的呕吐或者腹泻，那你就该吃药，“有故无殒”，就是去治疗疾病，断绝其病根，第三，（1），如果这胎儿确实影响母体，不能吃，象恶性的妊娠反应，打点滴都救不了她，那确实需要终止妊娠，（2），就是发现胎儿，在发育上出现问题，那就是“则绝之”，三种认识，我认为注家是各持己见，对于我们来说，都有意义，有助于你临床思维。

关于第1条，说到整个条文分析，现在，我们要来说桂枝汤，桂枝汤凡是用在妇人身上，包括妊娠病，后面如果再涉及桂枝汤，从理论上怎么认识？占用这个时间我想说一下，1.对于妊娠恶阻的病机怎么看待？因为妇人妊娠后，阴血下注于冲脉，聚以养胎，冲脉之气若充沛，上行得过亢，它就会影响胃的升降，特别是胃气失和，她就表现为恶心，或者是欲吐，甚至真是呕吐剧烈，不能食，这就是和阴血下注冲脉有关系，影响到阳明胃，这是一个。另外，我们从药物上来说，《本草经》对桂枝的描述，包括张仲景反复用桂枝，取它什么作用呢？除了调和营卫的作用以外，就是平冲降逆的作用，因此，用桂枝汤，我觉得这个取意，除了我们说她（妊娠）容易发生，一时性的阴阳、营卫、气血失调，靠它（桂枝）调和营卫，调和阴阳以外，我认为，它有平冲降逆的作用，也可以来调胃气，顺降逆气，这是一个想法。另外，特别是后世医家里面，愿意用半夏来降逆，这也是因为仲景善用“呕家之圣方”，小半夏汤，半夏，还是其它的药，包括小半夏加茯苓汤，作为这样的药，都是属于妊娠禁忌歌里的，所以，半夏你用不用，是用桂枝好，还是用半夏，就是在辨证需要上，你得看具体情况，这个组方，我们不能说，为了强调桂枝汤的用处，而且治妊娠方面的调理，提到桂枝汤，你就把小半夏汤，或者小半夏加茯苓汤给否了。水饮所作的，痰饮的呕吐，这样的方里面，当然以半夏为主，所以，这个用桂枝汤，而不去用半夏，是考虑半夏偏于辛温的燥性，温燥之性比较强，寻到，对于妊娠以后的阴脉小弱，选桂枝就比选半夏更为合理，所以我认为，他现在讲的“阴脉小弱”，肯定是妊娠前三月的一种表现，出现的“不得食”，三月以后，脉也滑数了，或者水饮偏盛那样的，可用小半夏汤，或者小半夏加茯苓汤，我认为，桂枝汤适合于两个多月，到三个月以内的，尺脉小弱，属于阴阳不和，胃气失去和降的情况，所以选桂枝，提供参考，不能说小半夏汤对它不好使，我认为，脉滑数，胎元也基本盛了，水饮造成的痰饮呕吐，仍用小半夏汤，小半夏加茯苓汤，这是张仲景分别说的，是辨证的意思。

2.关于桂枝汤证的病机，我们再来分析一下，它关键在于营卫不和，营卫不和的原因有二，一个，是外感风邪所致，一个，就是营卫自病，这两种情况在早孕的时候都有发生，一个，本身确实易感外邪，要不怎么有的患者，她不知道她自己怀孕，以为是感冒了呢？真有这事，第二，就是营卫自病。作为桂枝汤，它适应证应该是属于营卫自病的调理，因为女子以血为本，在她整个的生理过程当中，有这么几期来帮助大家分析，（1），行经前后，气血入胞宫，这时候体表的气血相对亏虚，营卫二气也可以一时性的偏盛、偏衰，表现为不和。（2），妊娠期间，阴血有所耗伤，因为妊娠期间经血去养胎了，就是没有月经了，阴血耗伤的话，也是可以导致体表的营卫相对减弱，或者不和。（3），产褥期或者产后，最易耗伤气血，所以，产后病里面，一说就是气血亏虚，产褥期出现的病也是这个问题。（4），哺乳期，没有经血，却要以血化乳汁，还是和血有关，所以，要化为乳汁，也会导致气血相对的不足，影响到营卫的充实。（5），更年期，肾气渐衰，由于体质的因素表现不同，或损于阴，或损于阳，有的表现不重，实际上，它也和正常的时候有所差异，就是因为肾气渐衰以后，对于阴阳的虚衰有直接影响，先天之根嘛，是不是经水亏耗了，不足了，它也可以反应到体表，出现营卫不和，特别是更年期，你看那个病人，她老是说：“我这个汗怎么这么多啊？”或者突然好好的，没什么激动的，她就面部烘热，或者偏于阴虚，或者偏于阳虚出现的情况，所以，有营卫不和的表现。以上说明，妇女特有的生理过程，导致的阴阳失调，出现了营卫不和证，我觉得，张仲景数篇数条，把桂枝汤拿出来了，等于综合了我一开始所强调的，在外感热病里面，它强调的是调和营卫作用，在内伤杂病里面，是调和阴阳作用，而对妇人的妊娠期，即可能有外邪的情况，也可能有营卫自病的问题，因此，桂枝汤是第一方，看看这从理论上，能不能帮助大家来理解，因此，在整个用药里面，为什么桂枝汤方剂组成的药物，频率出现得最高，我觉得，也和桂枝汤所特有的调理作用，平调阴阳的作用是分不开的。那么，在桂枝汤治疗上，我觉得，对于妇科病里特别强调，你说它是在生阳呢，还是在化阴，是调营，还是调卫气呢？我觉得，两相对照，用于妇科，根据以上我所说的特点，桂枝汤侧重用于养阴和营，因为到处都体现的是阴阳失调以后，表现为营血的不足，才被动的影响到卫表，或者是营卫不和，因此，应该重点放在养阴和营上，比方说白芍，其用量常常大于桂枝，但是，不可倍于桂枝，芍药和桂枝的配伍，酸甘化阴，这就是因为，根据妇女各个时期的生理特点，把桂枝汤和其它的方药配伍使用，你比方说，经期为了保持经血的通畅，应该桂枝汤配四物汤，这四物汤，你可得慎重，若是流血过多的人，应该把当归、川芎减掉，我现在要说的，四物汤里面，对于养阴和营方面靠谁？白芍、熟地，所以，若经血过多的话，归、芎在什么情况下使用，就是行经期应该减掉，或者少用，如果血不足，血量少，经色又浅，你就应该用熟地、当归身，加一点点，量不要多，等月经期过后，再进行补血，但月经期的时候，用白芍和熟地滋阴养血，是这样的，那么，妊娠反应的时候，用昨天我刚刚讲过的什么方？橘皮竹茹汤，它可以清降其胃热，特别是姜竹茹，本来是说可以治哕逆，包括后世讲的呃逆，橘皮竹茹汤、施覆代赭汤，特别有效，作为妇人妊娠反应的这种“不得食”，恶心、呕吐，桂枝汤加入橘皮、竹茹、和胃降逆，这个组方更为合理，包括用苏梗，或者是紫苏，还有安胎作用，对于脾胃气滞导致的胎动不安，紫苏、苏梗应该加进来，符合妊娠早期，出现这种反应的用药规律，产后，我们经常说气血亏虚，但也有瘀血不去而腹痛的，可以用桂枝汤合生化汤，特别会使恶露能够正常净止，正常情况下，恶露应该三周内止，有的，恶露到孩子满月以后，还有迁延到两个月以上的，这都有不同情况，等到讲具体条文的时候，我要谈一个病例的，现在说到这。就是说，生化汤和桂枝汤相合，是为了养血化瘀，那么，更年期用桂枝汤，应该配什么呢？刚才我已经说到，涉及到肾阴虚、肾阳虚的问题，就是配左归饮、右归饮，来调补肾阴、肾阳，治其本，肾阴虚就是用左归饮，补肾阴，用右归饮，补肾阳，这就比咱们讲六味地黄丸，力量更集中了，更大了，那么，作为气虚明显的话，你就应该在桂枝汤的基础上，加上黄芪，来增加补气的作用，这是关于用桂枝汤，从理论上，包括选方的依据，和妇女的生理特点结合起来，帮助大家理解，所以，我也不用讲桂枝汤的组成和方义了。

现在说第2条，第2条讲的是什么呢？严格来说，是癥病与妊娠的鉴别，以及癥病的治法，请大家看第2条原文：

“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月下衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝获苓丸主之。”（一类）

请大家注意，“癥病”的“癥”字，没有简写字，其他任何写法都是错误的，必须按照这个繁体字来写，才是我们所讲的癥积，癥块。首先来说，原文里面涉及那个“衃”，我上次讲瘀血的时候，曾经给大家介绍过了，是瘀血的一种称谓，所以，［词解］说，一般的来指色紫而暗的瘀血，又作“癥痼”的互辞，就是说，这癥病是瘀血所致，我们首先说“妇人宿有癓病”，就是她本来长有有形之块，现在有Ｂ超跟随，那很好说，是子宫肌瘤，还是卵巢囊肿，我说的都是良性肿物的范围内，这就是说，在没怀孕之前，已经长有有形之块了，是癥病，结果现在出现了“经断未及三个月”，和后面所说的，“前三月经水利时，胎也”，因此，癥病要和妊娠鉴别的话，首先得看经水断绝的时间，另外，再看胎动的时间，和腹形大小是否吻合。这个条文，实际上在胎、癥的鉴别上，它拿出了一个基本要点，首先得看月经经水的通利与否，时间的问题，还有一个，就是说“而得漏下不止”，癥病漏下，象子宫肌瘤，和肌瘤生长的部位相关的，有的在这长个肌瘤，长得挺大的了，月经照常，血量也不多，顶多有的可能有点感觉，也有的经血可能比原来量增加，但是，一般还保持规律，有的可能应和功血鉴别，就得借助内诊和Ｂ超下的观察，我觉得，有今天的中西医结合，在张仲景的原文上，就更好理解了。现在，有下血的，有漏下不止的，月经淋漓，就是量不算很多，但是不断，即漏下不止，若说崩漏，崩就是血量多，或者是兼有血块等，它这是讲的漏下不止，一般来说是淋漓不断，或者有血块，或者是经色深，那得具体分析，但这是和癥病相关的漏下不止。

“胎动在脐上者，为癥痼害”，为什么呢？作为妊娠三个月的话，应无胎动，胎动的时间是在妊娠4个半月左右，有的提前，就是4个月多一点就出现胎动，《西医妇产科学》里面它也讲了，一般是4个半月开始出现胎动，因这个不符合胎动时间，而且位置比较高，到脐上去了，因此，是癥痼，是癥病所造成的，“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也”，这就是说，她月经闭止的时间，和胎动时间如果吻合的话，她就是妊娠，“下血者，后断三月衃也”，如果是漏下不止，而且这种下血的时间，是在月经闭止三个月以后，“后断三月”怎么理解呢？我再说一遍，后三个月，又停经不行了，胞宫还是按月的长，因有漏下不止，她就是“癥痼害”所造成的，然后提出，“所以血不止者，其癥不去故也”，现在，就是来讲癥病的治疗方法，应该怎么样呢？若想治癥病见有下血，得去其癥，血才能止，在历代医家里面，争议在哪呢？说宿有癥积，又妊娠了，就等于胎、癥共存，这个时候她出现下血，你也应该用桂枝茯苓丸，有故无殒，就是说，为了去其癥，来保胎儿，属于病情需要，桂枝茯苓丸可以投，这是一种观点。第二种认为，条文要讲的是胎、癥的鉴别，对于这种癥病引起的下血，怎么治疗，用桂枝茯苓丸，去其癥，血就止了，因此，也把桂枝茯苓丸当作一种去癓的方药。现在，两种观点，我觉得，第一种观点从理论上讲得通，但是，现在来说，确实，如果说癥病它不引起下血，不影响胎儿发育，可以和平共处，到生的时候，剖腹产，一起解决，即尽量在妊娠期间，只要她没有病理表现，没有下血症，没有腹痛症，就让它和平共处，让它胎儿和母体都是正常的，健康的，度过整个妊娠期，尽量减少用药，到生产的时候，剖腹产一起解决，胎儿取出，癥病切除。要说有故无殒，现在我没有亲自实践过，但是，比方说死胎不下，我用过，胞衣不下我用过，桂枝茯苓丸确实能够消癥，能够排出死胎或者胞衣。

有一位妇女，她得了风心病，不能生育孩子，由于怀孕以后，使她风心病加重，心衰，紫绀非常严重，肝肿大也非常明显，必须终止妊娠，她自己非常的不心甘，希望医生能够配合保留胎儿，来找中医，希望能够用中药，既不伤胎，又能解决她的心衰问题，我们认为，是不可能的，为了保住大人，为了她的生命质量，那就得是终止妊娠，因为那种情况下，用催产素可能也有危险，所以，西医也建议请中医治疗，我们就真的给她，用的桂枝茯苓丸汤剂获效。还一个病例，就是死胎，一位病人，也是心脏的疾患，是心肌病，她心衰不明显，但是，有气短的症状，包括她整个机体状态不好，因为妊娠反应很厉害，Ｂ超一看，不知道是什么时候，已经发生死胎了，表现的是什么样呢？等于我看到死胎的鉴别，和咱们原来书上记载的一样，口气腐臭味，舌苔中心发黑了，很大一块黑苔，出气腐臭味，另外，她腹形和妊娠月份不吻合，小，不长了，所以，桂枝茯苓丸汤剂吃下去，死胎就下来了。

还有，就是胎衣不下，桂枝茯苓丸确实有这效用，如果说胎、癥并见，说有故无殒，我没有试过，是这样的情况，那么，对于子宫肌瘤，包括卵巢囊肿，桂枝茯苓丸现在有成药，但我认为，汤剂效果更好，甚至于可以说，桂枝茯苓丸和当归芍药散配合，效果更好，包括宫内节育环造成的月经过多，月经不调，从水血互患上考虑，因为把节育器当作一种异物，异物刺激造成的局部瘀血和水肿，因此，用桂枝茯苓丸，化瘀利水，合当归芍药散，化瘀利水，不去治其炎症，没有任何一个清热解毒药，或消炎的药物存在。但是，将刚才我说节育环的问题，当作一种由于金属异物，刺激宫腔内膜，发生的一种瘀血现象。因此，有很好的疗效，两方合用，比单一使用都好，而且汤药比丸药效果好。

对于有故无殒，我也提出个人的看法，关于这个方剂在命名上，比方说《妇人良方》里面，将此方叫“夺命丸”，刚才我讲了胎衣不下，救产妇，要不然失血过多会危及生命，不行，所以，《妇人良方》把这个方名，叫做“夺命丸”，还有就是，《济阴纲目》把这个方子叫做，“催生汤”，从命名上看出，对桂枝茯苓丸的作用是肯定的，但是，你若具体看，这个方子的药量却很小，所以，有很多的医生，有些中医的妇科医生，他不相信这个方子。

我们已经从理论上给大家讲解，现在，我们来看方剂组成，桂枝茯苓丸，桂枝、茯苓、牡丹皮去心，芍药、桃仁（去皮尖，熬），就这么五味药，而且是等分的，上五味，末之，炼蜜和丸，兔屎大的丸，量确实很小，一次吃几个呢？看，食前服一丸，不知，最多加到三丸，量是很小的，药物选得又很平和，我们来把这个解释一下，就其本义，从仲景选用的药物来看，方中桂枝和芍药的配伍，我已经说了，是通调血脉，取其和阴养营的作用，丹皮和桃仁，是活血化瘀的作用，茯苓，健脾利水，特别是茯苓配桂枝，已经几次讲到，它通阳利水，也有健脾温阳利水的作用，既然是瘀积有形了，长成的癥块是有形之块，是癥病，那么认为，不能求之过速，特别是，如果是胎、癥互见的情况，更应该是“缓缓求之”，因此，它的药量就用得非常小，应该看条文全方的表达，是属于胎、癥互见，因此，不可能象鳖甲煎丸，大黄䗪虫丸那个丸药，药味又多，量和服法上，要求的又日三服或者酒饮服，这就是说，尽管是有形之块，但是，它是胎、癥互见，所以，用蜜丸长期服用，以缓攻其癥，从小剂量开始，这就是要有故无殒，要保胎的，假设说没有胎、癥互见，就是癥积，如果允许观察的，那一定得象现在，咱们有b超跟踪，有内诊配合，有的长得很快，2、3个月就长得很大，她患者马上就感觉到尿频，尿憋不住，有失禁的情况，尽管是个良性的子宫肌瘤，一定动员她作手术，药物，说我慢慢给你吃着，桂枝茯苓丸、当归芍药散，实践证明，包括加用一些软坚散结的药，不能阻挡它长得很快的情况。所以我说，得因人、因病的情况，具体分析，名老中医的妇科专家也这么说，原来如果咱们不懂西医妇科，固守田园，我们一定坚持这法则，我就这么开方，关于疾病发展到什么程度，你愿意找西医去手术，那你就手术去，但现在，我们应该增长知识，手术有利于她，那么咱们就鼓励她手术，如果说允许观察，就用桂枝茯苓丸，或者配合当归芍药散，子宫肌瘤在2cm以内的，有的一个月之内，癥就没有了，特别是子宫肌瘤小结节，小结节都是在1cm左右的，我认为，2cm以下的肌瘤，可用桂枝茯苓丸，当归芍药散等方，包括配合象穿山甲，甲珠这一类的药物，我现在首先说，不用甘草，原因是你要祛瘀血，不要缓，可以量小，可以用蜜丸，不能用甘草。第二，软坚散结的力量要加强，可以用海藻、昆布，包括荔枝核、橘核。第三，就是再用化痰类的药物，比方，愿意用白芥子、天南星，这一类的药物，都有利于癥病的治疗，也就是说，用活血化瘀药的同时，和化痰药、利水药的结合，是与我刚才给大家交代的机理，相吻合的，因此，它就有很好的消癥、祛瘤的作用，卵巢囊肿更是，它是囊性的，有的里面包裹着水液的，更需要桂枝茯苓丸和当归芍药散，那是化瘀利水法的代表方剂，我现在要说，桂枝茯苓丸，它之所以能够消癥，具有消瘀化癥的作用，是因为它既有活血化瘀，又有消癥散结，还有利水渗湿三方面的功效，等于它把握住了瘀、癥、水，这三个病理环节。大黄牡丹汤治疗肠痈，我说它从西医方面的理论，把握了三个理论环节，一个是感染，一个是梗阻，一个是血运障碍，现在要说，桂枝茯苓丸能治疗良性的肌瘤、囊肿，就是因为它把握住了瘀、癥和水，这样一个中医认识的，三个病理环节。

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