ards的临床表现及诊断标准是什么(ARDS患者的动脉血气分析是这样)
结合病例,学习血气分析,就是这么清晰~
作者:李鸿政
来源:医学界呼吸频道
以下是典型的ARDS病例,结合其动脉血气分析,跟大家一起学习,请批评指正。
男性,25岁,因“咳嗽、发热伴进行性呼吸困难”3天来急诊,查体:血压150/68mmHg,HR 102次/分,神清,口唇发绀,呼吸窘迫,RR 40次/分,左肺有吸气相湿罗音。胸片提示左下肺炎。血白细胞17x109/L,动脉血气和电解质结果如下:
动脉血气 |
PH |
PaCO2 |
PaO2 |
SaO2 |
HCO3- |
FiO2 |
7.55 |
25mmHg |
38mmHg |
78% |
21mmol/L |
0.21 | |
电解质 |
Hb |
Na |
K |
Cl | ||
14g/dl |
140 mmol/L |
4.2 mmol/L |
106 mmol/L |
面对此患者的血气分析结果,下面这些问题你的考虑是?
12 h后,患者稍有好转,转入ICU,面罩给氧后FiO2上升到90%,但PaO2只有55 mmHg,复查胸片显示双侧广泛肺炎。根据2012年ARDS柏林定义,考虑诊断为肺炎、严重脓毒血症、ARDS(虽尚未机械通气)。氧合差,给予咪达唑仑镇静后气管插管和机械通气治疗,通气模式:A/C模式,f 14次/分,TV 600 ml,FiO2 100%。此时呼吸频率是20 次/分,呼吸逐渐转为平顺。但吸气峰压为40 cmH2O。30 min 后复查动脉血气如下:
动脉血气 |
PH |
PaCO2 |
PaO2 |
SaO2 |
HCO3- |
FiO2 |
7.40 |
25mmHg |
60mmHg |
85% |
15mmol/L |
1.0 |
患者12 h后的血气分析结果,下面的这些问题你的考虑又是?
5、此时最有可能导致低氧血症的是
A、低通气; B、氧离曲线的变化;
C、肺灌注部位通气不足; D、肺炎导致弥散障碍;
E、以上均非
6、PaO2/FiO2是多少?
A、60; B、120;
C、180; D、250;
E、300
7、患者此时的酸碱状态是
A、慢性代谢性酸中毒; B、慢性呼吸性碱中毒;
C、呼吸性碱中毒加代谢性酸中毒; D、代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒;
E、不能确定
8、最好的治疗措施是
A、呼吸末正压给氧; B、高通气使氧离曲线左移;
C、低通气使氧离曲线右移; D、肌松后改压力控制通气
这不是考试,而是临床,所以我们结合临床做粗略解析,希望大家一起探讨,批评指正。
答案及相应解析
1、选D。最常见的低氧血症是通气-灌注失衡。
2、选C。氧合指数的计算公式:PaO2/FiO2=38/0.21=180.95mmHg。
3、选D。PaCO2低说明通气过度。低碳酸氢盐和急性高通气是一致的,没有证据表明有代谢性酸中毒,所以A/B都不对。C不正确是因为慢性状态会导致低的pH值和碳酸氢盐值。无代谢性碱中毒。
4、选C。患者低氧血症,继续使用低的FiO2肯定不妥。患者这个血红蛋白量,无需输血。D不正确是因为这种混合会升高PaCO2,呼吸加强,对治疗肺炎没有帮助。未行气管插管接呼吸机的患者需要吸入高浓度氧(FiO2>60%)时,需在普通面罩上加装一体积600-1000 ml的储气袋,包括部分重复呼吸面罩和非重复呼吸面罩,非重复呼吸面罩在储气袋与面罩间加装一单向活瓣,确保呼气相氧气直接进入储气袋,吸气相氧气流向面罩和储气袋;活瓣可阻止呼出气回流到储气袋,直接通过面罩上的小孔排出,使患者不再重复吸入呼出气(如图)。事实上,碰到这么差的氧合指数时,大多数人可能都会选择直接插管上机了。
5、选C。患者有右向左分流,部分血液流经肺没有充分的氧合。ARDS患者的肺病理和形态改变(小气道塌陷、肺泡萎陷不张等)可引起严重通气/血流比例失调、肺内分流和弥散障碍,造成顽固低氧血症和呼吸窘迫。很明显患者无低通气。氧离曲线变化并不会影响PaO2,它是PaO2与Hb 氧结合量或Hb氧饱和度 <http://baike.so.com/doc/6767527-6982641.html>关系的曲线。虽说顽固性低氧血症的原因之一包括弥散障碍,但100%浓度的氧会克服灌注障碍。所以总的来说肺灌注不足是主要原因,我们在处理此时的顽固低氧血症时,应想办法复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态,以增加肺容积、改善氧合,比如使用PEEP或实施俯卧位通气等,虽然这未必能达到我们的期望值。
6、选A。此时氧合指数是60 mmHg。
7、选C。患者pH值正常,但不代表不存在酸碱失衡,相反,这是混合型酸碱失衡的表现,只不过两种失衡同时存在掩盖了pH的变化而达到正常值。患者首先有的是过度通气,造成原发的呼吸性碱中毒(原因可能是ARDS本身及使用机械通气后导致),后面出现的代谢性酸中毒(HCO3-明显降低)可能是低氧低灌注状态导致酸性产物增加,也可能是肾脏代偿(但时间似乎相对尚短)。
8、选A。如上述分析,患者给予适当的呼吸末正压通气(PEEP)可使萎陷的小气道和肺泡再开放,使得呼气末肺容量增加,从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例,减少肺内分流,改善氧合。使用PEEP也有很多注意事项,比如PEEP会减少回心血量,并有加重肺损伤的潜在危险,所以调节适当的PEEP很重要。一般PEEP水平为8-18 cmH2O,可从较低水平开始。
此例典型ARDS病例的血气的这些分析,你都做对了吗?
参考文献:
1.动脉血气分析:快速解读(第2版)
2.邱海波.ICU主治医师手册(第2版)
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