红蓝绿波有规律吗（复杂多变的QRS波背后）

很多人说，解读心电图就如侦探破案一样，抓住一个个不起眼的线索，经过缜密的推理，最终通向正确的答案。而对于我们心内科医生自己，大概也会“自恋”地把自己想象成柯南或者包拯，对着纷繁复杂的情况，慷慨陈词、激情演说后，大手一挥，这就是真相，你就是凶手！

想象归想象，现实归现实，上述情况多数情况下只存在于理想或者幻想中，真实的场景往往是对着一个复杂的心电图，抓耳挠腮，然后问自己，这是啥？这TM又是啥？理想坠地、幻想破灭，总是有点残酷，还有点疼！我们看看这个病例，带给我们的是理想的甘美，还是现实的苦涩。

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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67岁的老太太，因1周以来进行性意识障碍、干咳和右侧足趾苍白而住院，患者既往终末期肾病腹膜透析，高血压，糖尿病依赖胰岛素控制血糖，周围血管病。入住急诊后发现乳酸酸中毒，PH 7.09，乳酸从6.7 mmol/L升高至20 mmol/L，CT扫描提示亚急性脑梗死，下肢腓动脉闭塞。

你没有看错，这些都是老人家的病史！正如小说中阴暗的天气暗示了主角悲惨的命运，如此复杂的病史自然也提示了老人家心电图的晦涩复杂。果不其然，心电图上发现了多种异常的QRS波，以及隐藏其后的传导异常（图1）。

图1 患者心电图上存在多种形态的QRS波（红、黄、蓝箭头标示）

首先我们来看其基础的心律，P波规律出现，在II导联正向，V1导联正负双向，aVR导联倒置，符合窦性心律的特点。再来看这份心电图上的主角——QRS波，整份心电图上可见三种形态的QRS波，由红、黄、蓝三种颜色的箭头标示（图1）：红色箭头所示者呈右束支阻滞形态，电轴左偏，对应的PR间期在220ms左右；黄色箭头所示者呈左束支阻滞形态，电轴正常，对应的PR间期在400ms左右；蓝色箭头所示者呈右束支阻滞形态，电轴正常，对应的PR间期在200ms左右。

有了这些基础的信息，我们再来看看，它们背后掩藏了哪些传导的异常？

首先，全部的PR间期均>200ms，提示存在一度房室传导阻滞。而在图1中红色方框所示，PR间期从220ms延长至400ms又缩短至220ms，出现了一个P波不下传，恢复传导后的第一个PR间期为200ms，这肯定是二度房室传导阻滞，那么是二度I型还是二度II型呢？考虑到阻滞前后的PR间期无明显变化（220ms——200ms），且无典型的文氏现象，还是应该归类为二度II型房室传导阻滞。

二度II型房室传导阻滞的阻滞部位多在希氏束以下，患者心电图有其他的提示证据吗？

来看红色箭头指示的这个形态的QRS波，右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞（电轴左偏），合并一度房室传导阻滞，符合三分支阻滞的定义，也就是说，右束支、左前分支和左后分支均存在传导的异常。

再来看蓝色箭头指示的QRS波，右束支阻滞，左前分支传导正常（电轴正常），仍然存在一度房室传导阻滞，说明左前分支阻滞缓解后，房室传导有改善，但有限。

最后看黄色箭头指示的QRS波，左束支传导阻滞，电轴正常，但PR间期明显延长达400ms，QRS波较另外两种明显变窄，对于其这种变化，有两种解释：

（1）心房激动下传心室的过程中，左后分支和左前分支传导阻滞均加重，甚至大于右束支传导阻滞，右束支传导阻滞仍然存在，只是左束支传导阻滞显现的更加明显，虽然左束支的传导阻滞加重了，但左右侧同步性改善，因而造成了PR间期延长，QRS波变窄；

（2）由于PR间期延长，为右束支赢得了休息的时间，因而心房激动可沿着右束支下传，造成左束支传导阻滞，同时QRS波变窄。

对于第2种解释，本身也说明了右束支的传导阻滞为功能性而非器质性，可能和快频率相关，在长的RR间期后能够缓解，但图1中P波脱落后的QRS波仍为右束支，并未缓解，不支持上述猜测，综上，第1种解释更加合理。

对照着心脏传导系统的解剖图看下来，患者右束支、左前分支、左后分支均存在传导障碍，很容易进展为三度房室传导阻滞（图2）。但患者无晕厥症状，当前合并疾病多，预期寿命较短，不愿意进一步进行电生理检查或植入心脏起搏器，因而无法开展后续的治疗。

图2 心脏传导系统示意图，可见希氏束以下分成右束支、左前分支和左后分支，当三个分支均存在传导障碍时，极容易进展为三度房室传导阻滞

结 语

但作为心内科医生，我们需要的是把病情搞清楚，告诉患者可能的选项，至于最终的结果如何，还要看患者自己的决定。我们更加享受的，是这个追求真理的过程。不知道，你感受到破解真相的快感了没有？

参考文献：

[1] Blake G. Smith, Jonathan Kalehoff, G. Neal Kay. Alternating QRS morphologies and PR intervals in a desperately ill woman. Circulation. 2019; 140: 793–795.

[2] The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.

[3] 郭继鸿, 洪江(主译). 周氏实用心电图学(第6版)[M]. 北京大学医学出版社. 2014.

[4] 郭继鸿(主编). 心电图学. 北京: 人民卫生出版社. 2005.

[5] Lee S, Wellens HJ, Josephson ME. Paroxysmal atrioventricular block. Heart Rhythm. 2009; 6: 1229–1234.

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