颈动脉粥样硬化及腔隙性脑梗死（脑血管病不为人知的ST段抬高）

很多原因都可以引起ST段抬高，但是ST段抬高≠心肌梗死，本文中我们通过发表在 Journal of Electrocardiology 上的一个蛛网膜下腔出血表现出独特的ST段抬高形式——尖顶军盔征的病例，为大家阐述脑血管疾病中出现的类似心肌缺血甚至损伤的心电图表现（ST段抬高或巨大倒置T波），若是因为见到ST段改变便给予抗凝及抗血小板药物，那么后果不堪设想。

作者：王浩

单位：北京王府中西医结合医院心脏诊疗科

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病例摘要

患者是一位40岁的中年女性，在工作中突然晕倒，救护人员到达现场时患者呼吸暂停，没有脉搏；给予CPR及肾上腺素升压，患者自主循环恢复，后被送至急诊室。送至急诊时患者对光反射及角膜反射消失，心电图（图1）诊断为侧壁心肌梗死；床旁超声心动图提示心脏搏动微弱，无室壁运动异常；头颅CT显示大量蛛网膜下腔出血（脑室）。24小时后患者仍然没有角膜反射且处于深昏迷状态，家属放弃治疗。

图1 患者入急诊室心电图

讨论

患者突发昏迷入院，心电图提示侧壁ST段抬高，但是除ST段抬高之外，心电图还提示了两个不同寻常的特征：（1）QT间期延长，QTc＞600ms（图2）；（2）QRS波之前的基线随ST段穹隆样抬高，心电图ST段表现类似于普鲁士军盔——尖顶军盔征。

图2 蓝色实线为患者延长的QT间期

患者最终诊断为急性蛛网膜下腔出血，尖顶军盔征心电图QRS波之前的基线位移，作者认为可能是反映前心动周期巨大延长的T-U波（图3）。这种假设在极低血钙症患者中得到证实，在严重低血钙患者中，往往QT间期延长，并会出现尖顶军盔征样心电图改变。

图3 蛛网膜下腔出血中尖顶军盔征的假设机制：蓝色、红色及绿色虚线分别表示心动周期变化，例如蓝色虚线所示T波穿过下一心动周期前后，出现QRS波前基线抬高、ST段抬高，出现尖顶军盔征。

但是笔者认为，虽然本例Case发表在 Journal of Electrocardiology 这种心电图权威杂志中，但是其机制描述有些差强人意，即便是长QT，它在ST段压低的胸导联中也很难解释的通。

知识拓展-尖顶军盔征

2011年，Littmann L在 Mayo Clinic Proceedings杂志上阐述了一个特殊的心肌缺血图形，因其图形特征类似于一战时德国的军盔，从而命名为“Spiked Helmet”，国内鲜有报道，本文翻译为“尖顶军盔征”，其心电图表现为ST段抬高伴QRS波之前的基线上斜型抬高，多出现在下壁或前壁导联中。这种“尖顶军盔征”被认为与心脏疾病的高院内死亡风险相关。

图4 A：放大的“尖顶军盔征”基线上移在QRS波之前，B：典型的“尖顶军盔征”，C：一战时的普鲁士军盔

通过文献回顾，我们发现：Chaudhry描述了一例急腹症患者，下壁导联出现了“尖顶军盔征”，急诊冠脉造影无异常，推测原因为急腹症引起膈肌上抬压迫冠脉血管而导致的ST段抬高；Tomcsányi也报道了一例死于胸主动脉夹层的患者，回顾生前心电图与尖顶军盔征一致。2017年， American Journal of Emergency Medicine 发表了一篇Takotsubo综合征表现为“尖顶军盔征”心电图表现的Case。

有文献总结，当下壁导联出现“尖顶军盔征”时，往往与腹腔内压力增高（如急腹症、极度胃肠扩张、肠梗阻等）膈肌上抬压迫心脏有关；然而在急性胸腔压力增高（气胸、ARDS等）时，“尖顶军盔征”多半出现在胸前导联（V1-V6）。结合本例可见，尖顶军盔征也可出现在蛛网膜下腔出血情况下。

总结

1.在蛛网膜下腔出血患者的心电图中，尖顶军盔征心电图表现缺乏前瞻性研究，尽管如此，我们还是建议在以下情况下，ST段抬高并非STEMI而要考虑中枢神经系统事件：①临床表现为急性神经系统症状，如意识丧失或昏迷；②QT/QTc间期明显延长；③心电图呈尖顶军盔征。在这种条件下应用双抗及抗凝药物需谨慎。

2.尖顶军盔征的机制尚未明确，有些尖顶军盔征心电图QRS波前基线偏移也并不符合本文作者所指的前一心博QT间期延长的T-U波融入所致，但出现尖顶军盔征心电图表现需排除患者是否存在气胸、肠梗阻、应激性心肌病、蛛网膜下腔出血甚至干扰等情况，毕竟心电图作为临床辅助工具，要结合具体临床情况而不能就图论图。

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