pubmed里面搜文献如何看影响因子（GIST文献月评第四十一期）

经历上期重磅文献集中爆发之后，本期Pubmed GIST文献等级出现自然回落，我们也可以理解这是为ASCO会议留出热点档期。但本期月评有另外一个好消息是共有三篇来自月评小组成员张波教授、汪明教授和徐皓教授的文章发表。月评小组成员不仅是国内致力于GIST临床诊疗的中青年骨干，更是国内GIST科研工作的重要组成力量。也期待在每期的月评中都能更多看到来自月评小组发表的重要科研成果。本期共检索来自Pubmed 2020.04.25-2020.05.24上GIST相关文献，排除仅发表英文摘要与非英文论文，共25篇，其中中国学者发表论文10篇。

本期选择13篇文献进行解读，12篇文献进行列表，由于本期缺乏足够重量级别的论文，因此，本期重量级推荐空缺。同时，恰逢2020ASCO年会线上启动，GIST领域有数篇研究入选，本期增加ASCO GIST研究点评。

本期月评文献检索与文字排版得到了范雯霏女士的大力帮助，同时感谢再鼎医学团队协助进行论文标题首页的排版与美化，最后感谢刘丹医生的校审。

2020 ASCO年会GIST研究速递

本次ASCO年会中，GIST领域口头报告2篇，General poster10篇，在全部Sarcoma领域里面所占比例并不是很高（一些包含少数GIST的I期研究未纳入）。记得2018和2019年月评小组曾分别各有一篇研究入选，因此，在未来ASCO或ESMO中，月评小组成员还是应该积极投稿，在这个最高水平的肿瘤学大会展示中国的研究成果。

一、Oral presentation

1. Three versus one year of adjuvant imatinib for high-risk gastrointestinal stromal tumor (GIST): Survival analysis of a randomized trial after 10 years of follow-up.

Heikki Joensuu, Helsinki University Hospital Comprehensive Cancer Center, Helsinki, Finland

摘要：研究报告了既往一项重要的辅助治疗研究SSGXVIII/AIO（伊马替尼辅助治疗3年对比1年）中位随访119个月的分析数据，共发生194 RFS事件与96 OS事件。辅助治疗3年组，5年与10年RFS率分别为71.4%与52.5%,辅助治疗1年组的数据为53.0% and 41.8% (HR 0.66, P = .003)；两组5年与10年生存率分别为92.0%、79.0%与85.5%、65.3% (HR 0.55,P = .004). 研究结论认为伊马替尼辅助治疗3年对比1年，在首个10年内降低50%死亡风险。

一句话简评：相比辅助治疗的3年对比1年，后面的7年对比9年里面发生的故事对评价总生存期同样重要！

2. A phase II study of MEK162 (binimetinib [BINI]) in combination with imatinib in patients with untreated advanced gastrointestinal stromal tumor (GIST).

Ping Chi, Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY

摘要：与Kit基因相同，ETV1同样是GIST中重要的转录与信号通路因子，临床前模型中，MEK抑制剂与伊马替尼联合可抑制GIST生长与进展，因此开展了这项单臂II期临床研究，评估MEK抑制剂binimetinib联合伊马替尼一线治疗转移性GIST。imatinib (400mg daily) ，BINI (30mg twice daily), 主要研究终点是客观缓解率（对比伊马替尼预期增加20%的缓解率，RR可接受度为65%）。截止2020.1.31,38/39患者接受了疗效评估，26/38接受了疗效确认，ORR 68.4%，8例患者治疗后转变为可切除，RCR率为88.9%，3/4度不良反应包括肌酸激酶升高(合并临床症状, 61%),中性粒细胞减少(11%), 皮疹(8%), 贫血(8%). 研究结论认为达到了主要研究终点，伊马替尼联合MEK抑制剂在一线治疗GIST具有较高的疗效。

一句话简评：ETV1很重要，MEK抑制剂也许重要！但有时两碗米饭分两顿吃可能比一顿吃两碗扛的时间更长！

二、General poster

1. Outcomes of patients (pts) with advanced gastro-intestinal stromal tumors (GIST) treated with multi-kinase inhibitors other than imatinib (IM) as first line treatment. First Author: Alice Boileve, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France

摘要：研究回顾性分析了法国转移性GIST一线接受非伊马替尼的其它TKI治疗，然后二线接受伊马替尼治疗的PFS情况，其中入组47例患者，外显子11突变22例，外显子9突变1，PDGFRA D842V 1例，野生型5例，其余未知；其中，一线治疗中，21例接受masatinib，18例接受达沙替尼，8例接受尼洛替尼，总体一线治疗PFS18.9月，二线伊马替尼治疗至失败时间（TTF）为19.7月，中位至二线治疗失败时间为50.2月。研究结论认为一线使用其它TKI治疗后，并未影响伊马替尼给患者带来的获益。

一句话简评：估计诺华有点不高兴：盖棺定论的东西干嘛非要撬开两个钉子再看看啊！

2. Role of adjuvant imatinib dose in radically resected GIST harboring KIT exon 9 mutations.

Bruno Vincenzi, Policlinico Universitario Campus, Bio-Medico, Rome, Italy

摘要：kit基因外显子9突变辅助治疗选择400mg/天还是高剂量始终存在争议，意大利这项研究回顾性分析了105例外显子9突变的GIST接受伊马替尼(800 mg/天或400 mg/天)辅助治疗的情况，其中，65.7%接受IM400 mg/天，34.3%患者接受IM 800mg/天，依据AFIP危险度分级，两组患者复发风险比例无差异，结果显示，IM辅助治疗400mg/天组中位DFS 73个月，而IM辅助治疗800mg/天组中位DFS61.9月（P=0.50）。结论认为外显子9突变患者未能从伊马替尼高剂量辅助治疗中获益。

一句话简评：跟大家想象的不太一样，把800mg治疗组的服药完成率晒出来看看！

3. Quality of life (QoL) and self-reported function with ripretinib in $4th-line therapy for patients with gastrointestinal stromal tumors (GIST): Analyses from INVICTUS.

Michael C. Heinrich, Portland VA Health Care System and OHSU Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University,

摘要：INVICTUS证实Ripretinib对比安慰剂在转移性GIST四线治疗中具有显著有效性，同时为FDA批准ripretinib上市提供了重要依据。作为研究的一部分，生活质量评分通常在新药临床研究中进行评估，以考虑治疗药物对患者生活质量的影响。在INVICTUS研究中，采用EQ-5D-5L (EQ5D) 与EORTC QLQ-C30 (C30)量表评估患者生活质量。最终，从基线到治疗C2D1，VAS scores在ripretinib组平均提高了3.7，在安慰剂组下降了8.9；同时，PF评分在ripretinib组提高了1.6，在安慰剂组降低了8.9.。研究结论认为对比最佳支持治疗，ripretinib治疗在5项PRO指标中显示出可保持患者身体机能、总体健康、总体生活质量等方面的稳定状态。

一句话简评：生活质量问卷设计的太复杂，也消耗患者体力！

三、其余Poster 列表

1. Lower-dosing ponatinib in pre-treated GIST: Results of the POETIG phase II trial.

Johanna Falkenhorst, Department of Medical Oncology, University Hospital Essen, West German Cancer Center, University Duisburg Essen, Essen, Germany

2. Identification of SDHA germline mutations in sporadic SDHA mutant gastrointestinal stromal tumors (GIST): The need of a genetic counselling.

Margherita Nannini, Medical Oncology Unit, Sant’Orsola-Malpighi Hospital, Bologna, Italy

3. Laparoscopic versus open surgery for gastrointestinal stromal tumor in esophagogastric junction: A multi-center, retrospective cohort analysis with propensity score matching.

Wenjun Xiong, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou, China

4. Long-term results of selective internal radioembolization (SIRT) to control progressive liver metastases of gastro-intestinal stromal tumors (GIST) beyond treatment with tyrosine kinase inhibitors (TKI).

Peter Hohenberger, Division of Surgical Oncology and Thoracic Surgery, Mannheim University Medical Centre, University of Heidelberg, Mannheim, Germany

5. Safety profile of ripretinib, including impact of alopecia, and Palmar-Plantar Erythrodysesthesia Syndrome (PPES) on patient-reported outcomes (PROs), in $ fourth-line advanced gastrointestinal stromal tumors (GIST): Analyses from INVICTUS.

Suzanne George, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA

6. A phase II trial of the DNA methyl transferase inhibitor, SGI-110 (Guadecitabine), in children and adults with SDH-deficient GIST, pheochromocytoma, and paraganglioma, and HLRCC-associated kidney cancer.

Mary Frances Wedekind, Pediatric Oncology Branch, NCI, NIH, Bethesda, MD

7. LENVAGIST - A multicenter, comparative, placebo-controlled, double blinded, phase II study of the efficacy of lenvatinib in patients with locally advanced or metastatic GIST after failure of imatinib and sunitinib.

Axel Le Cesne, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France

流行病学版块

1. 散发型多发性GIST的临床病理特征、诊断思路和预后：病例系列与文献综述 ★★★

Clinicopathologic characteristics, diagnostic clues, and prognoses of patients with multiple sporadic gastrointestinal stromal tumors: a case series and review of the literature

【摘要】：

背景：散发型GIST多为孤立性肿瘤，而散发型GIST表现为多发性极为罕见，常被误诊为转移性GIST，导致治疗不当。本研究旨在探讨散发型多发性GIST的临床病理特征、诊断思路及预后。

方法：对27例散发型多发性GIST和11例与转移性GIST相混淆的散发性GIST进行分析。综述了该病的临床病理特点、基因突变类型及预后。此外，纳入该中心1066例单病灶原发性GIST患者作为对照。

结果：与1066例单病灶的原发性GIST相比，多发性GIST多发于老年人，女性多于男性，且多发于胃。肿瘤一般体积小，核分裂象计数低，更常被评为极低风险/低风险。突变分析显示同一患者不同肿瘤中KIT/PDGFRA的突变模式不同。随访期间无患者复发。在11例易混淆为多发性散发型GIST的转移性GIST患者中，同一患者的多个病灶始终具有一致的病理和突变特征，即携带相同的KIT/PDGFRA突变，且核分裂象计数通常较高。

结论：多发性散发型GIST患者的预后不劣于相同治疗下同一风险的单发性GIST患者。当难以区分多发性散发型GIST和转移性GIST时，同一患者的多个病灶携带不同的KIT/PDGFRA突变模式支持肿瘤的多样性，而GIST多个病灶的一致性高核分裂象计数提示肿瘤是转移性的。

上海交通大学医学院附属

仁济医院胃肠外科 汪明教授

【简评】：

无独有偶，“多原发GIST”这个小众、冷门的话题在短短一个月内至少两次进入了国内GIST研究者的视线：一个是在刚刚圆满落幕的中国医师协会外科医师分会年会的胃肠间质瘤诊疗学组分会场上，北京大学人民医院的姜可伟教授做了一个关于多原发GIST的汇报；另一个则是我所在的上海仁济医院GIST研究团队发表的这个小型研究。我觉得这传递了一个信号——随着GIST诊疗渐趋规范，研究者已经开始将视线转移到如何把GIST诊疗做到更细致，甚至更精致。

之所以称这是个小型研究，是因为这个研究是基于单中心的病例系列回顾，并不涉及到严谨设计的试验方案；同时，限于多发性GIST的罕见性，本研究的样本量也相对有限。但是，如果从临床病理诊断思维训练的角度来读本文的话还是有点意思的。首先，考虑到某些特殊类型的GIST本身表现为多发性，但其生物学行为与预后又与典型的散发型GIST不同，作者首先排除了6例GIST（包括3例NF1相关性GIST，1例家族性GIST和2例SDH缺陷性野生型GIST），这也是本研究的部分结论与姜可伟教授研究有所出入的地方（如发病年龄）；之后，研究者根据肿瘤危险度将剩下的38例多发性GIST分为2组：其中19例所有的病灶均为极低危险或低度危险；另19例至少有1处病灶为中度风险甚至高度风险。在前一组中，每一例多发性GIST的每一处病灶均携带不同的基因突变类型，且随访显示这部分多发性GIST的预后良好（预后略优于同期本中心单发性GIST但无统计学差异），随访期间没有复发转移。在后一组中，基因检测发现其中8例多发性GIST各病灶携带不同基因突变类型，其预后也与前一组相似，没有在随访期间出现复发转移，而剩余11例各病灶携带相同基因突变类型的GIST预后显著为差（5例复发带瘤生存，2例复发死亡，4例无瘤生存）。因此可以将这11例考虑为转移性GIST而非真正意义上的多发性GIST。

考虑到KIT/PDGFRA基因突变具有高度多样性，也就是说在同一个个体内多个异源病灶发生相同的基因突变类型的可能性是微乎其微的，结合本研究的结果，基因检测在多发性GIST和转移性GIS鉴别诊断中具有重要的意义。

2. 癌症患者发生胃肠间质瘤的长期生存分析：一项基于SEER数据库的研究 ★★★

Long-term survival among patients withgastrointestinal stromal tumors diagnosedafter another malignancy: a SEERpopulation-based study

【摘要】：

目的：探讨癌症的患者中，再次发生原发性胃肠间质瘤患者的总生存期(OS）和GISTs特异性生存期（GSS）。方法：本研究通过SEER数据库（1988-2016），提取了两组患者信息：即癌症患者再次发生原发性GIST组（AM-GISTs，n=851）和GISTs单发组（GISTs-1，n=7660）。分析比较两组患者临床病理特征及生存情况。结果：AM-GISTs组中最常见的第一原发恶性肿瘤是前列腺癌（27.7%），其次是乳腺癌（16.2%）。AM-GISTs组患者的OS显著低于GISTs-1组，10年OS分别为40.3%和50.0%（P<0.001）；与之相反，AM-GISTs组患者的GSS 显著高于GISTs-1组，10年GSS分为68.9%和61.8%（P=0.002）。AM-GISTs组中，共有338例患者死亡，其中26%的患者死于第一种原发恶性肿瘤，40.8%的患者死于GISTs。纳入人口统计学和临床病理特征行多因素分析，我们发现AM-GISTs组中患者死于GISTs的风险显著低于GISTs-1组（HR, 0.71; 95% CI, 0.59–0.84; P< 0.001），虽然AM-GISTs组的整体OS更差（HR, 1.11; 95% CI, 0.99–1.25; P= 0.085）。结论：与GISTs单发组相比，既往患有恶性肿瘤的AM-GISTs组患者死于GISTs的风险更低。尽管第一原发恶性肿瘤病史似乎对GISTs患者的OS无明显影响，但临床治疗仍需谨慎。

四川大学华西医院胃肠外科 张波教授

【简评】：

近年来，越来越多癌症患者由于有效的综合治疗导致其总死亡率降低，预后更好。由此带来了新的问题，这类患者在往后的岁月中面临发生其他第二种肿瘤的可能性增大。目前，国内外有诸多个案或者系列报道GISTs同时/异时发生其他肿瘤的临床研究，但遗憾的是，目前尚无相关研究探讨此类患者的长期预后。

SEER数据库是北美最具代表性的大型肿瘤登记注册数据库之一，记录了上百万恶性肿瘤患者的发病率、死亡率和患病情况等信息。此文基于SEER数据库，分析了癌症患者中，再发胃肠间质瘤的临床病理特征及长期预后，结果发现AM-GISTs组中第一原发肿瘤较为常见的是前列腺癌、乳腺癌、大肠癌及泌尿系统肿瘤，GISTs作为第二原发肿瘤，绝大部分在第一原发恶性肿瘤确诊后2月至5年内被诊断出来（58.3%）。文章数据显示，AM-GISTs组患者的胃肠间质瘤特异性生存期（GSS）显著高于较GISTs单发组，我们分析这可能与AM-GISTs组中，患者再发的GISTs发现早、肿瘤更小有关。不可否认的是，这类患者也许在他得知确诊第二个肿瘤后，在随后的诊疗中会更加关注自己的健康，使得其死于GISTs的风险大大降低。当然我们也发现本研究尚有不足，比如未纳入GISTs重要的临床病理指标：核分裂数及酪氨酸激酶抑制剂使用情况。但是，本研究基于SEER数据库大样本量的GISTs患者进行分析，也可为我们在临床上遇到此类病人时的治疗决策提供一定参考。

病理与基础研究版块

1. 靶向深度测序揭示KIT/PDGFRA/SDH/RAS-P野生型GIST中的隐形KIT突变 ★★★★

Targeted Deep Sequencing Uncovers Cryptic KIT Mutations in KIT/PDGFRA/SDH/RAS-P Wild-Type GIST.

【摘要】：

背景：胃肠间质瘤（GIST）已知通常携带致瘤的KIT或PDGFRA突变，或不太常见的SDH或NF1基因失活，还有极少数存在BRAF或RAS等位基因突变。然而，10%左右的GIST由于缺乏以上突变而导致对标准治疗缺乏反应、效果非常有限。方法：26例散发性KIT/PDGFRA/SDH/RAS野生型GIST应用二代测序（NGS）方法，重新检测上述基因。二代测序结果通过以下方法进行验证：基于扩增子的靶向测序、免疫组化、基因表达谱分析和Sanger测序。结果：NGS新发现3例NF1失活突变的患者，排除进一步分析。有趣的是，其余23例中，有5例携带了隐匿的KIT突变，主要表现为低等位基因片段突变（12-16%等位基因比率）。这些突变被另一种靶向NGS方法证实，而且CD117染色，基因表达谱，Sanger测序在背景噪声水平中的峰信号以及患者的临床病程均支持该结果。结论：本研究显示20%的患者被诊断为KIT/PDGFRA/SDH/RAS通路野生型GIST是实际上携带致病性KIT突变，因此对各类应用于KIT/PDGFRA突变的TK抑制剂存在反应。强烈推荐对初诊野生型GIST样品进行再次集中进行KIT和PDGFRA基因二代测序。

中山大学一附院胃肠外科

张信华教授

【简评】：

GIST是明确存在驱动基因的一类肿瘤，然而，10-15%左右属于所谓“野生型”。随着近年来更多的GIST相关驱动基因被发现和被检测，“野生型”GIST定义越严格，其比例就越低。文中作者选取四重野生型GIST（qt-WT GIST），利用二代测序更灵敏、相对更精确（不容易遗漏）的特点对一代测序诊断的四重野生型GIST重新进行突变检测，发现了超过20%（5/23）的KIT突变，其中大部分属于低片段突变。由于在其他瘤种的二代测序证实，这类驱动基因无论隐匿突变还是高频突变，对靶向治疗反应相当，因此强烈建议临床上对于一代测序显示野生型的患者重新进行二代测序验证。全文看完后，给我几点启发和感想。第一，文章再次证明了二代测序优于一代测序，特别是对于KIT某些大片段缺失以及低片段突变的情况。实际上，二代测序所需的送检肿瘤含量也较一代测序要求低得多。第二、结论有助于解释为何前期临床试验以及临床实践上“野生型”GIST一线应用伊马替尼尽管不如KIT exon 11获益明显，但确实存在一定比例的临床获益（近50%）。第三，到底选择一代还是二代测序？NCCN指南没有推荐分子检测的方法，我国专家共识（2017）推荐一代测序（Sanger测序，包含KIT和PDGFRA共6个外显子）。一代测序成本较低，性价比较高，但确实存在灵敏度不够高的问题，特别像本文提到的隐匿突变会缺漏的问题。但二代测序价格高，目前仍缺乏标准，例如方法、平台、检测深度各家实验室可能各有不同，价钱也差别挺大。个人感觉最迫切的就是对二代测序实验供应商的高标准质量控制，并且降低检测成本，以便临床推广应用。我觉得目前国内二代测序仍处于无序竞争的阶段，公司或者实验室太多，水平参差不齐，鱼龙混杂，个人并不赞成急于推广二代测序。实际上，GIST患者估计超过半数都还没有普及一代测序。根据驱动基因精准治疗还任重道远。

2. 基于人群分析的胃肠道间质瘤同时转移列线图的建立与验证 ★★★

Establishment and Verification of Synchronous Metastatic Nomogram for Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs): A Population-Based Analysis

【摘要】：

目的：评估GIST患者同时转移的风险，并建立GIST患者的列线图。方法：检索了2004-2014年的随访、流行病学和最终结果数据库，以逻辑回归模型为基础，构造了列线图。结果：研究包含了7256名目标患者，形态学预测结果显示，肿瘤大小对同时转移的贡献最大，其次为淋巴结、扩展、病理分级、肿瘤部位和核分裂相。C 指数预测值分别为0.821(95% CI，0.805-0.836)和0.815(95%CI，0.800-0.831) ，brier 评分在修正组和验证组分别为0.109和0.112。在初级组中，rocs 下面积为0.813(p=0:001) ，在验证组中为0.819(p=0:001)。通过校正曲线(如图所示) ，列线图预测与实际转移性疾病有很好的一致性。结论：建立了一种新的列线图，用于评价GIST患者的同时性转移。

中国科学院大学附属肿瘤医院结直肠外科

朱玉萍教授

【简评】：

该文章是通过SEER数据库，对GIST患者中同时性转移的预测做了数据的回顾性分析，并应用逻辑回归模型，进行了预测列线图的制作，得出了以下的列线图，并进行了适当的修正和验证。从文章汇中的分析来看，确实目前与同时性转移相关的因素有肿瘤位置、分级、大小、扩展及核分裂相等因素。这是一个很不错的思路，就像原来对于GIST的危险度的评级的时候也可以采用列线图的形式进行危险度的评级，但是也存在一些缺陷，比如该列线图未将基因检测结果纳入，且该列线图未进行前瞻性的验证，尚需要进行临床实践的考证。所以该文章提醒了我们，对于有些特殊部位、特殊类型的患者，需要严密的进行随访，也许存在短期的转移风险，因此该文具有一定的价值，能提供我们更多对于预后的信息判断。

3. 胃肠道间质瘤患者来源PDX模型的建立：临床病理特征与成瘤率的关系分析 ★★★

Establishment of patient-derived xenografts from patients with gastrointestinal stromal tumors:

analysis of clinicopathological characteristics related to engraftment success

【摘要】：

PDX模型保持患者肿瘤的异质性和病理特征在新药研发中很重要，但PDX模型建立比较费劲，尤其是胃肠道间质瘤PDX模型。我们运用严重免疫缺陷小鼠NSG分析了GIST临床病理特征与PDX成瘤率的相关性。收集了185例手术切除GIST肿瘤组织，其中接受TKI治疗前组织66例，TKI治疗后组织119例。所有组织的成瘤率为17%（31/185）。单因素分析中，下述因素与成瘤率高相关：接受过TKI治疗、肿瘤体积较大、分裂相较高、Ki-67指数高、高的细胞占比、存在肿瘤坏死、携带KIT外显子11原发突变、组织来源于转移灶。在多因素分析中，Ki-67指数高、接受过TKI治疗、肿瘤体积较大是成瘤率高的独立预测因素。代表性样本中的免疫组化结果进一步证实了上述结果。这些结果对于建立胃肠道间质瘤PDX模型具有指导作用。

原单位：北京大学肿瘤医院；

现单位：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

高静研究员

【简评】：

笔者对于这篇文章不能再熟悉了，一个原因是笔者所在团队对于以PDX模型为代表的间接体内模型非常熟悉，也以胃肠道肿瘤为主，建立了几个瘤种国际最大的PDX模型库，二是如果没有记错的话，这篇文章作者投稿至其他杂志时笔者参与了评审。插个题外话，Scientific Reports杂志虽然已被国内众多单位列为黑名单，但感觉非常受韩国学者的青睐。这篇文章发表在这，笔者觉得有些可惜，笔者绝非以SCI分数论杂志高低（很鄙视以SCI分数论高低的做法），因为据了解，这是目前规模最大的一篇围绕GIST的PDX模型文章，并且结果对于该领域一些研究者具有鼓励作用。早在7年前，笔者团队就尝试建立GIST组织的PDX模型，如果单从基本的第一代成瘤率来看，非常令人兴奋，不管药物治疗前还是治疗后组织，基本80-90%组织都能成瘤，但是随着继续向下传代，一个很怪的现象出现了，很多长成的PDX组织移植到小鼠体内，肿瘤会出现先成瘤，后续肿瘤慢慢消失现象，尤其是药物治疗前组织，所以导致团队至今只成功构建出3例宝贵的耐药后组织PDX模型。回到韩国这篇文章，一方面也能体现出药物治疗前组织就是成瘤难，在构建成功的31例PDX模型中，只有1例是从药物治疗前组织中构建成功，其他30例全是耐药组织构建成功的。此外，虽然作者指出所有组织的成瘤率为17%（31/185），但笔者感觉实际成瘤率还要低，因为文章描述只要在第二代及以上成瘤就表明成功，毕竟代次越低，组织还不稳定，很有可能在后续复苏中不成功。目前已经进入精准医疗时代，如果作者能对每例PDX组织进行分子标签的明确，这些模型必将会对后续新药研发提供重要帮助。

4. 循环肿瘤细胞在胃肠间质瘤患者全程化管理过程中的应用 ★★★

Circulating tumor cells in whole process management of gastrointestinal stromal tumor in a real‑life setting

【摘要】：

背景/目的：液体活检正在改变各种肿瘤的诊断和治疗策略。然而，胃肠道间质瘤（GIST）患者不同病程中循环肿瘤细胞（CTCs）的作用尚不清楚。为了更好地了解GIST患者CTCs的动态变化，我们进行了一项真实的生活环境研究。

患者与方法：本研究共纳入150例GIST患者。采用肿瘤细胞大小分离法（ISET）检测CTCs/循环肿瘤微栓子（CTM）。采用液相色谱-质谱/质谱联用（LC-MS/MS）法测定伊马替尼（IM）血药浓度。采用多因素和单因素分析，分析临床特征对CTC阳性率和CTCs/CTM比例的影响。

结果：CTCs阳性率为72%。CTCs和CTM的中位数分别为4和0。多因素Logistic回归分析显示肿瘤直径是CTCs阳性率的唯一独立因素（P<0.05）。CTCs与CTM呈强线性相关（P<0.001）。肿瘤直径、Ki-67表达及核分裂象与CTCs数目有关（P<0.05）。Ki 67高表达者CTM明显增多（P<0.05）。血浆IM浓度对CTCs/CTM无影响（P>0.05）。

结论：在本研究中，我们评估了处于不同时期的GIST患者的CTCs和CTM，并确定了影响CTCs和CTM检测的临床病理因素。这些结果对临床医生了解GIST患者的CTCs/CTM有指导意义。

南京医科大学一附院

胃肠外科 徐皓教授

【简评】：

虽然伊马替尼在胃肠间质瘤治疗中可谓傲视群雄，但仍有部分患者表现出复杂的疾病过程。该部分患者往往出现手术-服药-复发-加药/换药-控制-进展的情况，可见GIST患者的疾病状态十分复杂，并且大多数是动态变化的。循环肿瘤细胞目前大多在结直肠癌，乳腺癌等癌症领域研究较为深入，在间质性肿瘤中研究甚少，GIST相关循环肿瘤细胞的研究更是屈指可数，且大多浅尝辄止，这与循环肿瘤细胞分离及培养的难度极高密不可分。本文将循环肿瘤细胞应用到胃肠道间质瘤患者预后当中，具有一定的创新性，且分离CTC的技术也较为新颖，值得借鉴。但研究中仍有许多问题尚未解决：如阳性率较低，组内差异较大，分离技术是否还需改进。文章将CTC数目与临床病理资料分析，得到的结果并无十分特别之处，若是将处于不同疾病时期的病人的CTC进行对比，是否可以得到更丰富的结果呢，例如将处于进展期的病人与非进展期病人对比，将不带瘤病人与带瘤病人对比，将服药病人与未服药病人进行对比，相信可以得到更多的结论。

5. 胃癌预后因素-基质评分与肿瘤免疫微环境的关系★★★

Stromal Score as a Prognostic Factor in Primary Gastric Cancer and Close Association With Tumor Immune Microenvironment

【摘要】：

背景：胃癌仍是世界范围内肿瘤相关死亡的主要原因之一。本研究旨在了解原发性胃癌，促进其临床诊断和治疗。方法：在TCGA和GEO数据库中整合原发性胃癌的表达谱和总体生存信息，用估计R-package估计各样本间质评分。应用Cox回归和Kaplan-Meier方法分析间质评分和与总生存率相关的临床病理特征。通过基因集富集分析（GSEA）和KEGG分析探讨TCGA数据集潜在的分子机制。应用Pearson相关分析探讨免疫治疗相关标记物或免疫细胞类型与间质评分的关系。结果：共采集796份样品进行分析。基质评分高的患者总体生存率低（P<0.01，HR:1.407，95%CI:1.144-1.731），被认为是独立的预后因素。KEGG分析显示基质评分与肿瘤相关的多种途径密切相关。GSEA分析还显示基质评分与多种免疫相关的生物学过程有关。此外，基质评分与免疫治疗相关标记物和多免疫细胞有关。结论：间质评分可作为原发性胃癌的一个潜在的预后标志物，对胃癌的认识、监测和预后有重要意义。

福建协和医院胃肠外科

周永建教授

【简评】：

作者从TCGA数据库下载了转录组RNA-seq数据和相应的临床数据。并以GEO中的数据集GSE84437和GSE62254用来做外部验证。作者使用R语言estimate包中的ESTIMATE算法来估计每个样本在TME中的免疫基质成分的比率，以三种得分的形式展现：ImmuneScore，StromalScore和ESTIMATEScore，使用R包survminer进行生存分析，用Kaplan–Meier方法绘制生存曲线，将对数秩作为统计显著性检验。并进一步对基质评分与基因分析的关系、基质评分与肿瘤微环境的关系进行研究。

本研究中，基质评分高的患者的OS较差。基质评分与肿瘤病理分期有关。病理分期高者基质评分高，提示间质评分高，预后差。TNM分期高者间质评分高，预后差。结果表明间质评分与恶性肿瘤的临床表现及预后密切相关，提示间质评分可作为恶性肿瘤的诊断指标作为肿瘤的预后因素。同时，基质评分与基因分析表明PI3K-Akt途径和cGMP-PKG信号途径是GC发生的关键途径；同时作者还发现基质评分与PD-L1、CTLA4、LAG3、TIM3、PD-1的表达有关。这些结果也表明基质评分对胃癌的免疫调节有一定作用。然而作者也提出了本研究的局限性。基质评分仅根据转录组数据计算，结合突变体和甲基化等多个基因组数据推断基质评分，可提高可信度。由于缺乏体外或体内实验，分子机制分析结果的可靠性受到了挑战。

肿瘤微环境（TME）对胃癌（GC）的发生和发展中至关重要。目前，在对TME中免疫和基质成分认识还十分有限。笔者通过基质 免疫 生物信息学的方法研究基于基质评分和免疫评分与GC相关的预后因子，发现基质评分可作为GC的一个潜在的预后标志物，对胃癌的认识、监测和预后有重要意义。同时根据以上发现，进一步进行体外或体内实验、分子机制分析、药物干预有助于从根本上解决GC病人管理的问题值得深入探索。同样，也希望在GIST领域也有类似研究，为GIST患者管理带来新的见解。

【李健补充点评】：

之所以放进这篇胃癌的文献没有特殊意义，唯一原因在于本人文献检索时没仔细看，搞错了！在这里向永建大哥真诚地道个歉！不过真心感谢永建大哥，对布置的作业真是任劳任怨啊！革命工作需要这样的好同志！

药物研究版块

1. 真实世界中肾细胞癌(RCC)和胃肠间质瘤(GIST)患者中舒尼替尼的暴露与疗效和毒性的关系研究 ★★★

The relationship between sunitinib exposure and both efficacy and toxicity in real-world patients with renal cell carcinoma (RCC) and gastrointestinal stromal tumour (GIST)

【摘要】：

目的：舒尼替尼是一种口服酪氨酸激酶抑制剂，被批准用于治疗肾细胞癌(RCC)和胃肠间质瘤(GIST)。由于在临床试验中存在有较大变异的患者间药代动力学特性和已建立的暴露-反应和暴露-毒性关系，治疗性药物监测(TDM)似乎有望优化舒尼替尼的暴露。我们的目的是在一个真实的患者队列中调查舒尼替尼的暴露和治疗结果之间的关系。

方法：对53例转移性肾癌患者和18例转移性胃肠间质瘤患者进行回顾性观察队列研究。对获得足够舒尼替尼暴露患者的治疗时间(作为无进展生存(PFS)的替代物)与没有获得足够舒尼替尼暴露的患者进行了比较。此外，还比较了因舒尼替尼毒性导致减量或没有减量的患者中舒尼替尼暴露的中位数。

结果：肾细胞癌患者达到足够的舒尼替尼暴露时间(n=39)的中位治疗时间为32周，而未达到足够舒尼替尼暴露的患者(n=12)的中位治疗时间为15周(P=0.244)。在29例(41%)毒副反应导致减量的患者中，减量前的舒尼替尼血药浓度显著高于无毒副反应没有减量的患者(中位数60 ng/ml对44 ng/ml；P<0.001)，减量后血药浓度也降至基本类似的水平(44 ng/ml；P=0.488)。

结论：在我们真实的患者队列中，与没有毒性的患者相比，因为毒副作用需要舒尼替尼减量的患者有明显更高的舒尼替尼暴露。然而，与之前在临床试验中的描述相比，毒性阈值更低。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 钱浩然教授

【简评】：

和一线伊马替尼相比较而言，舒尼替尼作为二线靶向药物治疗复发转移性胃肠间质瘤，临床上需要对其毒副作用进行良好的管控。药物使用的剂量对于药物的暴露/时长与毒副作用来说是双向开关。临床上对于了解舒尼替尼和血药浓度之间关系的迫切性高于伊马替尼。本文虽是回顾性队列研究，但其研究结果对于临床用药的指导作用不言而喻：即使用药物浓度监测，通过结果调整用药剂量，可以延长舒尼替尼的使用时长，从而达到更好的临床效果。

胃肠间质瘤作为肿瘤精准治疗的典范，其概念深入医心，但具体操作步骤仍在不断细化。除了基因结果导向的治疗模式逐渐成型以外，血药浓度检测导向的治疗模式才刚刚起步，仍有许多问题亟待回答。文中的结尾部分也提到了荷兰开展了一项RCT研究探讨伊马替尼，舒尼替尼和帕佐帕尼药物浓度监测引导服药剂量改变的可行性的临床研究，从这一点来看，我们又与世界前沿拉开了一些距离，小伙伴们仍需努力啊！

2. PI3K抑制剂Copanlisib在胃肠道间质瘤中的临床前期作用研究 ★★★

Preclinical Activity of PI3K Inhibitor Copanlisib in Gastrointestinal Stromal Tumor

【摘要】：

KIT或PDGFRA功能获得性突变是胃肠道间质瘤（GIST）发生和发展的主要驱动因素。无论在原发或继发突变中，PI3K/mTOR通路均是KIT/PDGFRA致癌信号的转导的关键性通路，因此PI3K/mTOR通路可作为GIST的相关生物学靶点。Copanlisib是一种新型的泛-I类PI3K抑制剂，主要针对p110α和p110δ异构体，我们在GIST临床前期模型中评估了Copanlisib作为单药和与一线KIT抑制剂伊马替尼联合使用的抗肿瘤活性效果。在一个对伊马替尼敏感（GIST-T1）和两个对伊马替尼耐药（GIST-T1/670和GIST430/654）的GIST细胞模型中进行的体外研究表明，单药Copanlisib可有效抑制PI3K通路的激活，无论在KIT原发还是在继发突变的类型的GIST细胞中，均可导致伊马替尼敏感和耐药细胞的活力和增殖能力下降。同时联合应用PI3K抑制剂Copanlisib和KIT抑制剂伊马替尼，在伊马替尼敏感和耐药的GIST细胞模型中均观察到细胞生存能力减弱，其中GIST-T1中细胞凋亡发生更加明显。单药Copanlisib抑制了GIST在体内的生长，联合抑制PI3K和KIT是对伊马替尼敏感的GIST-T1异种移植细胞最有效的治疗干预。cleaved-aspase 3和phospho-S6的免疫组化染色支持Copanlisib在GIST中的抗增殖作用。总之，copanlisib在GIST中具有抗肿瘤活性不依赖KIT突变状态或对伊马替尼的敏感性。有效的KIT抑制作用是要获得伊马替尼和任何PI3K/mTOR通路抑制剂联合使用发挥的协同或叠加效应。

中山大学附属肿瘤医院

伍小军、肖斌毅、彭健宏

【简评】：

很多研究认为PI3K/mTOR通路激活在GIST的发生发展中起重要作用，PI3K抑制剂有抑制GIST细胞增殖、促进凋亡的作用，相关的抑制剂也很多，如3-Methyladenine、LY294002、Alpelisib (BYL-719)、Wortmannin (SL-2052)、Zandelisib等，针对GIST的研究也不少，但在临床中暂未有针对GIST的相关药物上市。Copanlisib (BAY 80-6946)也是一种有效的，选择性的和ATP 竞争性的泛I 类PI3K 抑制剂，研究结果报道对PI3Kα，PI3Kδ，PI3Kβ 和PI3Kγ 的IC50 分别为0.5 nM、0.7 nM、3.7 nM 和6.4 nM，除mTOR 外，Copanlisib 对其他脂质和蛋白激酶的选择性超过2000倍，认为Copanlisib 具有优异的抗肿瘤活性。这个研究通过GIST细胞系和小鼠皮下成瘤模型，选择Copanlisib探索其对GIST的抑制作用。

研究发现，无论是单药使用Copanlisib或者Copanlisib联合伊马替尼均对伊马替尼敏感或耐药的细胞系、小鼠模型的体内细胞的增殖起到抑制作用。虽然Copanlisib联合伊马替尼对伊马替尼敏感型细胞系的抑制作用强于单药，但在伊马替尼耐药的小鼠模型中，联合用药与单药Copanlisib相比没有明显优势。通过与既往研究的对比，作者认为有效的KIT抑制作用是联合用药发挥协同或叠加作用，但临床中一线药物伊马替尼的疗效已然可观，再联合一药的疗效及副作用有待进一步临床研究结果。当然我们更期待联合用药是否能抑制或延缓耐药的发生，以及对耐药患者能否起到逆转耐药的作用，这是GIST治疗的热点和瓶颈。因此，无论是Copanlisib单药使用还是联合伊马替尼的疗效还要拭目以待，能否进入临床成为GIST的治疗用药，还未可知。

内镜版块

1. 胃部疑似小GIST的临床路径 ★★★

Clinical course of suspected small gastrointestinal stromal tumors in the stomach.

【摘要】：

背景胃镜检查中经常可见到胃黏膜下病变，它们大多数是小而无症状的。其中，胃肠道间质瘤（GIST）因其潜在的恶性潜能而成为患者和临床医生关注的焦点。尽管先前的指导方针建议对这种小的（≤20 mm）病变进行定期监测，但仍有一些患者和临床医生要求或规定进行定期复查或根治性切除，这导致了额外的医疗负担和风险。目的描述胃部疑似小GIST的临床路径，为肿瘤治疗的监测策略提供进一步的依据。方法四川大学华西医院进行了本项单中心回顾性研究。选取2004年11月至2018年11月间收治的胃部疑似小GIST的病例进行回顾性研究。根据超声内镜特征疑似GIST：固有肌层或粘膜肌层的低回声病变。符合纳入标准的疑似小GIST（≤20 mm）的患者纳入研究。收集患者的人口学资料、病变特征和随访病历等材料进行研究。结果共纳入383例患者（男:女121/262；中位年龄54岁）的410处胃部疑似小GIST病灶（1处病灶者362例，2处病灶者16例，3处病灶者4例，4处病灶者1例）进行分析。最常见的部位是胃底（56.6%），其次是胃体（29.0%）、贲门（12.2%）和胃窦（2.2%）。中位随访28个月（四分位间距16-48个月；间距3-156个月），402个病灶（98.0%）的大小无变化，8个病灶（2.0%）大小增加（平均增量10 mm）。在8个增大的病灶中，6例（5例GIST和1例平滑肌瘤）行内镜或手术切除。其余2例均行去顶活检或内镜超声引导下细针抽吸（2例均证实为GIST），62～64个月无进一步改变。结论大多数胃部疑似小GIST（≤20 mm）在随访期间没有增大。无病理诊断的常规内镜随访对此类胃部黏膜下小病变可能有很大帮助。

空军特色医学中心普通外科

顾国利教授

【简评】：

四川大学华西医院消化内科团队对胃部疑似小GIST的临床诊治进行回顾性研究，探究其临床路径和医学监测策略，结果显示：绝大部分（98.0%）的胃部小GIST长期随访中并没有明显的变化，2%的有增大趋势的进行了内镜或手术治疗及活检。该项单中心、较长时间、较大样本量的临床回顾性研究对我们认识胃部疑似小GIST的黏膜下病变的生物学行为和临床诊治策略提供了有益的帮助。不过，目前已经有更加全面的中国专家共识的发布。

2020年4月，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会共同发布了《小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识（2020版）》。该共识指出：（1）对于不同部位的小GIST应当区别对待，位于胃的小GIST生物学行为多呈惰性，但位于胃体的病灶更易呈现侵袭性；位于其他部位的病灶特别是十二指肠、小肠的病灶常表现侵袭性，其病灶出血的风险也更大。因此，对于上述部位的小GIST应持积极态度，考虑早期完整切除。（2）有高危因素的胃小GIST应手术治疗，对于适宜部位的小GIST可以采用腹腔镜手术，单纯内镜下切除仍需谨慎。证据级别：Ｂ。推荐意见：弱推荐。（3）小GIST的内镜治疗仍有争议，胃来源者可酌情开展，其余部位证据不足。证据级别：Ｃ。推荐意见：强推荐。（4）小GIST的观察策略：观点1：非胃来源小GIST不建议观察。胃小GIST可在患者充分知情同意下选择观察。证据级别：Ｃ。推荐意见：强推荐。观点２：胃小GIST在随访中出现EUS或增强CT高风险表现时需结束观察，积极手术治疗。证据级别：Ｂ。推荐意见：强推荐。观点３：直径＞１cm的胃小GIST在观察中应当更加积极，建议每6~12月复查1次。证据级别：Ｂ。推荐意见：强推荐。相应的依据在共识中也都解释的很清楚，有兴趣者可参阅《小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识（2020版）》临床肿瘤学杂志2020年4月第25卷第4期352-358.

2. 原发胃小GIST大小的最佳节点是什么？★★★

Which size is the best cutoff for primary small gastric gastrointestinal stromal tumor?

【摘要】：

背景：原发性小胃GIST（gGIST）的生物学行为是惰性的。区分gGIST生物学行为的大小节点目前仍然存在争议。目前对于这一节点是1cm、2cm还是其他大小尚无共识。我们旨在寻找新的临界值。

方法：回顾性收集中国南方的5家医疗中心1998年1月至2015年1月诊治的小gGIST患者临床病理和预后数据。肿瘤大小分为两组：<1 cm组（Micro组）和1-2 cm组（Small 组）。我们比较了这两组的临床病理指标和预后，并确定新的临界值以定义小gGIST。

结果：在这18年中，五家医疗中心共诊治了276例原发性小gGIST患者。肿瘤大小范围0.2-2.0cm。中位大小1.0cm。核分裂像计数范围为0-70 / 50高倍视野（HPFs），其中259名患者（93.8％）≤5/ 50 HPFs，7名患者（2.5％）为5 <计数≤10/ 50 HPFs，10位患者（3.6％）的计数> 10/50HPFs。中位随访时间为38个月（3-156个月）。5年总生存率为98.7％。应用Pearson相关分析结果显示，核分裂像与肿瘤大小作为连续变量存在正相关（r = 0.164，P = 0.006）。137例患者分为Micro组，Small 组139例。Micro组中134例核分裂像计数≤5/ 50 HPFs，0例5 <计数≤10/ 50 HPFs，3例>10/ 50 HPFs。Small组中的125例核分裂像计数≤5/50 HPF，7例5 <计数≤10/50 HPF，7例> 10/50 HPF。两组之间有统计学差异（P = 0.002）；Small组的中/高危病例更多。应用ROC曲线分析，我们发现1.15 cm是用于区分低危和中/高危病例的新节点（AUC = 0.707，P = 0.004，敏感度= 0.824，1-特异度= 0.429）。

结论：原发性小gGIST预后良好。gGIST <1 cm甚至可以被视为良性肿瘤，仅需超声内镜（EUS）的定期随访检查。在1-2 cm 的gGIST中，潜在的中/高危患者比例相对较高。这些患者治疗应更注意，必要时应给与切除。本研究显示，1.15厘米可能是将界定小gGIST与大gGIST的新节点，未来还需要更进一步的研究验证。

北京大学人民医院胃肠外科

高志冬副教授

【简评】：

对于胃小GIST的诊治近年来成为关注的热点，随着患者健康意识和内镜检查手段的普及，胃小GIST的发现病例越来越多。尽管NCCN指南和CSCO指南均推荐如EUS没有高危因素，并且没有出血症状的病例可以选择观察，但如何在肿瘤早期就将生物学行为恶性的肿瘤扼杀在摇篮中是治疗的关键。该研究来自我国南方5家诊治GIST领域的顶尖中心，近年来上述中心已经进行了多项GIST领域的多中心临床病例研究，均让大家眼前一亮，笔者非常钦佩。该文章旨在通过找到胃小GIST的直径节点，从而区分出恶性程度高的病灶。共纳入了276例切除后的胃小GIST病例，是目前国内外相关研究病例数最大的回顾性研究之一。文中结合目前判断预后的NIH2008危险度分级，找寻直径区分低危和中高危的节点，发现1.15cm是新的节点，这一节点和既往的一些研究大小接近，也更印证了1cm以上小GIST应积极干预和密切观察。其实CSCO胃肠间质瘤专家委员会也很早就开始关注小GIST的诊治，并于今年4月份在《临床肿瘤学杂志》发表了“小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识（2020年版）”，本研究的五家中心的很多专家均参与了该共识的制定，希望可以有助于此类患者的诊疗。本文有太多优势和优点我不再赘述，仅针对本文未来可能还有希望进一步探讨的地方，进行讨教，如有不当敬请谅解。1、本文通过相关分析发现肿瘤大小和核分裂像相关(P=0.006)，然而r=0.164，R2=0.030，这些值很低仅能提示相关性偏弱；2、本文核分裂像>5cm的病例一共17例（占总数的6.1%），相应中高危病例也就17例，所以这也可能是造成相关性偏弱的原因，另外也会影响节点的效度；3、其实胃小GIST在发生机制上在早期惰性甚至良性，绝大多数可能终生长期共存不增长。由于内部基因改变或者外部环境变化，可能让一些小GIST具备了恶性能力，转变为了发病的增长GIST（国内王跃祥教授做了很多这领域的基础研究），所以即使<1cm的GIST中也可能存在已经获得恶性潜能，核分裂像高的病例，可能只是因为疾病刚开始发展即被发现切除，这也可能进一步削弱了本研究中两组的核分裂像的差异和相关性。正是基于此原因，未来更多中心扩大样本量是解决这一难题的最佳途径。因此在去年开始CSCO胃肠间质瘤专委会在叶颖江教授、沈琳教授、秦叔逵教授等众多顶级专家带领下，包括本研究在内的众多专家，正在推进全国范围小GIST的多中心研究，期待未来的数据可以更好地揭示小GIST生物学行为的真实面容。

手术版块

1. 对比内镜与腹腔镜切除胃原发胃肠间质瘤的meta分析 ★★★

Comparison of endoscopic versus laparoscopic resection for gastric gastrointestinal stromal tumors: a preliminary meta-analysis

【摘要】：

背景与目的：对于局限性疾病，手术切除被认为是标准的治疗方法。随着内镜技术的迅速发展，内镜切除术（ESR）已被证实是治疗胃肠间质瘤（GISTs）的一种安全有效的方法。尽管如此，胃GIST的处理仍然不清晰。本研究的目的是评估腹腔镜胃切除术（LAR）行ESR的安全性和有效性。方法：采用文献检索法对2020年4月10日前发表的胃GISTs ESR和LAR进行相关比较研究。并利用Stata软件进行了累积数据分析。结果：共有10项研究，涉及1165名患者，符合纳入分析标准（ESR 651例，LAR 514例）。荟萃分析结果显示，与LAR相比，ESR患者手术时间缩短（P=0.000），术中失血量减少（P=0.002），饮食时间提前（P=0.000），住院时间缩短（P=0.000），总费用降低（P=0.000）。两种方法在肿瘤破裂、转为其他手术、完全切除率、术后并发症发生率、复发率、无病生存率等方面无显著性差异。结论：ESR作为一种有效的替代治疗策略，与LAR相比，对选择性胃GISTs患者是可接受的。进一步设计良好的大样本随机对照试验有助于证实我们的观察结果。

中山大学肿瘤医院胃肠外科

邱海波副主任医师

【简评】：

内镜技术发展很快，对于内镜的认识很多医生仍然停留在固有印象中。这是一个来自消化内科团队对GIST内镜切除还是腹腔镜切除的对比的meta分析，入选了10个研究，其中有9个来自国内（也侧面反映国内热衷于内镜下切除GIST）。该研究结果认为与腹腔镜相比，内镜切除患者手术时间缩短、术中失血量减少、饮食时间提前、住院时间缩短、总费用降低，而在肿瘤破裂、中转手术、完全切除率、术后并发症发生率、复发率、无病生存率等方面无显著性差异。一句话就是，该好的都更好了，不该差都也都没差。然而，该研究并没有提到一些关键的指标，比如肿瘤大小、肿瘤部位等信息，对于结果，比如内镜比腔镜手术手术时间更短，似乎也超越了笔者的理解范围。笔者仍然认为，对于GIST内镜下切除应该谨慎的选择合适的患者进行开展，当然医学的进步鼓励研究和探索，但仍然应以患者利益摆在首位。

影像版块

1. 超声造影灌注参数区分胃癌和胃GIST ★★★

Difference in Perfusion Parameters Between Gastric Cancer and Gastric Stromal Tumors: Evaluation With Oral Contrast Plus Contrast-Enhanced Ultrasonography

【摘要】：

目的：探索胃癌和胃GIST口服对比剂 超声造影灌注参数的差异。方法：回顾分析149例病理证实胃肿瘤的患者（80例胃癌，69例胃GIST）。所有患者术前均行超声造影检查。电影播放方式回顾分析造影图像。通过自动追踪对比量化软件ACQ获取灌注参数，包括到达时间AT、达峰时间TTP、基础强度BI和峰值强度PI。比较上述参数在两组间的差异。结果：通过时间-强度曲线分析，高危险度胃GIST的PI值高于低危险度胃GIST（P<0.05）。胃癌较正常胃壁有更快的AT和更高的PI（P<0.05）。胃癌较胃GIST同样有更快的AT和更高的PI（P<0.05）。BI和TTP在组间无差异(P > 0.05)。结论：胃癌和胃GIST的灌注参数AT和PI存在差异。作为一种新的手段，口服对比剂 超声造影有望鉴别胃癌和胃GIST。

北京大学肿瘤医院

医学影像科 唐磊教授

【简评】：

超声造影可连续观察肿瘤内部血供的动态变化，已经在肝肿瘤评价中发挥着重要作用。本研究将这一技术应用于胃肿瘤的鉴别诊断和危险度评估，开辟了新的应用领域。结果中有两个灌注参数存在统计学意义，AT和PI，前者与动静脉分流和组织血管床有关，胃癌恶性度高，血液流入更快，所以AT值高，而GIST和临近正常胃壁强化基本同步，故AT值相对较低。PI是组织内部造影剂的最大剂量，与ROI内的血流量成正比，高危险度GIST的新生血管更丰富，所以PI值高于低危险度GIST。理论上，GIST的血供要比胃癌丰富，PI值应该更高，但本研究中GIST的PI值明显低于胃癌，作者解释可能由于GIST更容易出血和坏死，导致内部血流减低，进而导致内部造影剂的聚集减少。希望GIST影像领域不断有新技术探索，为GIST诊断和评效提供更多的功能指标。

未点评文献列表

1. J Gastrointest Cancer 2020 May 21.

doi: 10.1007/s12029-020-00415-x. Online ahead of print.

Anal Canal Gastrointestinal Stromal Tumor: A Case Report

Tchin Darré 1, Mazamaesso Tchaou 2, Boyodi Tchangaï 3, Toukilnan Djiwa 4, Aklesso Bagny 5, Fousseni Alassani 3, Gado Napo-Koura 4

Department of Pathology, University Teaching Hospital, Lomé, Togo. paolodarre@yahoo.fr.

2. Diagn Cytopathol. 2020 May 13.

doi: 10.1002/dc.24442. Online ahead of print.

Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Cytology in the Diagnosis of the Gastrointestinal Stromal Tumor of the Stomach

José-Fernando Val-Bernal 1, Elena Yllera 2, María Moris 3, Ihab Abdulkader Nallib 4, Angel Vázquez-Boquete 4, María Martino 5

Pathology Unit, Department of Medical and Surgical Sciences, University of Cantabria and IDIVAL Research Institute, Santander, Spain.

3. Cureus. 2020 Apr 10;12(4):e7620.

doi: 10.7759/cureus.7620.

Evaluation of a Lung Nodule in the Setting of Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumor: Surgical Considerations in Carney's Triad

Dathe Benissan-Messan 1, Emily Singer 1, Peter Kneuertz 2, Robert Merritt 3, Desmond D'Souza 3

Gastrointestinal and General Surgery, The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, USA.

4. BMC Endocr Disord. 2020 May 11;20(1):60.

doi: 10.1186/s12902-020-0529-2.

A Case of Insulin-Like Growth Factor 2-producing Gastrointestinal Stromal Tumor With Severe Hypoglycemia

Haruka Yamasaki 1, Ayako Itawaki 2, Miwa Morita 3, Hitomi Miyake 1, Masahiro Yamamoto 1, Hiroki Sonoyama 2, Sayuri Tanaka 1, Masakazu Notsu 1, Mika Yamauchi 1, Yusuke Fujii 4, Noriyoshi Ishikawa 5, Izumi Fukuda 6, Shunji Ishihara 2, Keizo Kanasaki 1 7

Department of Internal Medicine 1, Shimane University Faculty of Medicine, 89-1, Enya-cho, Izumo, Shimane, 693-8501, Japan.

5. Ann Diagn Pathol. 2020 May 3;46:151527.

doi: 10.1016/j.anndiagpath.2020.151527. Online ahead of print.

Morphological Features Useful in the Differential Diagnosis Between Undifferentiated Carcinoma and Gastrointestinal Stromal Tumor

Bohuslava Vankova 1, Kristyna Behenska 2, Meret Bauer 2, Monika Sedivcova 3, Magdalena Daumova 1, Abbas Agaimy 4, Michal Michal 2, Ondrej Daum 5

Sikl's Institute of Pathology, Faculty of Medicine and Teaching Hospital in Plzen, Charles University, Plzen, Czech Republic; Bioptical Laboratory, Ltd., Plzen, Czech Republic.

6. Diagn Cytopathol. 2020 May 6.

doi: 10.1002/dc.24465. Online ahead of print.

Fine-needle Aspiration Cytology of KIT-negative, PDGFRA-positive Epithelioid Gastrointestinal Stromal Tumor of the Stomach Featuring Intranuclear Cytoplastic Inclusions: Report of a Case

Nobuzo Iwa 1, Chikao Yutani 1, Kazuyoshi Masuda 1, Hirotaka Noda 1, Tadao K Kobayashi 2

Department of Pathology, Amagasaki Central Hospital, Amagasaki, Hyogo, Japan.

7. J Gastrointest Cancer. 2020 May 4.

doi: 10.1007/s12029-020-00406-y. Online ahead of print.

A Rare Case of Paraneoplastic Hypoglycemia Induced by Abdominopelvic Gastrointestinal Stromal Tumor

Navin Kumar 1, Sandeep Bhoriwal 2, Prasenjit Das 3, S V S Deo 2

Department of Surgical Oncology, Dr. BRA-IRCH, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India. navin2k1@gmail.

8. In Vivo. May-Jun 2020;34(3):1201-1205.

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Significance of Primary Malignant Tumors on the Outcome of Patients With Resected Gastrointestinal Stromal Tumors

Shuzo Kohno 1, Hiroaki Aoki 2, Masaichi Ogawa 2, Kazuhiko Yoshida 2, Katsuhiko Yanaga 3

Department of Surgery, The Jikei University Katsushika Medical Center, Tokyo, Japan s-kohno@jikei.ac.jp.

9. Clin Transl Gastroenterol. 2020 Mar;11(3):e00156.

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Diagnosis and Treatment of Duodenal Gastrointestinal Stromal Tumors

Haojie Du 1, Longgui Ning 1, Sha Li 1, Xinhe Lou 1, Hongtan Chen 1, Fengling Hu 1, Guodong Shan 1, Fenming Zhang 1, Guoqiang Xu 1

Department of Gastroenterology, Zhejiang University School of Medicine First Affiliated Hospital, Hangzhou, China.

10. J Surg Case Rep. 2020 Apr 24;2020(4):rjaa081.

Curative Resection of a Duodenal Gastrointestinal Stromal Tumor in the Setting of Von Willebrand's Disease

Kyle Litow 1, Gaby Jabbour 1, Alexandra Bahn-Humphrey 1, Christy Stoller 1, Peter Rhee 1, Rifat Latifi 1, Kartik Prabhakaran 1, Gregory Veillette 1

Department of Surgery, Westchester Medical Center, New York Medical College, Valhalla, NY 10595, USA.

11. Int J Mol Sci. 2020 May 7;21(9):E3313.

The Emerging Role of the FGF/FGFR Pathway in Gastrointestinal Stromal Tumor

Annalisa Astolfi 1, Maria Abbondanza Pantaleo 2, Valentina Indio 3, Milena Urbini 4, Margherita Nannini 5

Department of Morphology, Surgery and Experimental Medicine, University of Ferrara, 44121 Ferrara, Italy.

12. Histopathology. 2020 May 1.

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ALK Rearrangement in a Gastrointestinal Stromal Tumor of the Small Bowel

Lei Zhao 1 2, Michael J Nathenson 3 2, Jonathan A Nowak 1 2, Mark Fairweather 4 2, Jason L Hornick 1 2

Department of Pathology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts, USA.

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