肾内科血管造瘘（肾盏-静脉瘘形成原因为何）

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导读

肾盏-静脉瘘是经皮肾镜取石术、输尿管梗阻或肾移植术后少见的并发症。为提高大家对该并发症的认识，现编译整理病案1例，供大家学习交流！

病例简介

患者男，52岁，因长期便秘入院，怀疑慢传输型便秘。患者小时候曾多次接受腹部手术，但移居新西兰后，未做过任何手术。

患者接受了灵活乙状结肠镜检查和全层直肠活检，结果显示肠段缺乏神经节细胞，提示先天性巨结肠症。遂进行开腹手术、广泛粘连松解术、超低位前切除术和回肠造瘘术。术中发现脏器广泛粘连、直肠周围有瘢痕形成，提示既往盆腔手术史。

术后8天，患者出现全腹广泛性疼痛，伴炎症标志物升高。腹部CT显示左输尿管周和肾周脂肪明显绞合，伴尿路上皮增厚，合并输尿管积水和肾盂积水（图1）。

图1 首次CT显示血栓从左肾上极延伸至左肾静脉，肾周脂肪绞合和尿路上皮增厚

术后14天，尽管患者接受了抗生素治疗，但病情并没有好转，因此重复进行CT检查。结果显示左肾静脉血栓往下腔静脉扩散。此外，左肾上极至左肾静脉之间出现瘘道，增强显示不清（图2）。

图2 重复CT检查证实肾盏-静脉瘘，增强显示不清

本案例肾盏-静脉瘘是怎样形成的呢？你有何高见？

术后16天，患者病情恶化，出现败血症和呼吸短促迹象，并在肺动脉造影（CTPA）下诊断为右下肺栓塞。瘘管造成的栓塞风险，进一步导致肾血栓的形成。由于瘘管出血风险显著增加，故不能进行双J支架植入或经皮肾造瘘引流。遂立即采用肝素抗凝，并计划进行左肾紧急切除术。

二次手术 术前行左肾动脉栓塞，并置入腔静脉滤器。随后进行了长达6小时的手术，包括左肾切除术、腔静脉血栓切除术和末端结肠造瘘术，并在右输尿管植入双J管，以保护右肾功能。患者最终平稳恢复，基线肾功能无明显恶化，于第45天出院。

作者意见

据作者推测，本病案患者继发于远端输尿管梗阻，其肾回流压力足够高以致于穹窿破裂并进入静脉循环，从而形成瘘管。而输尿管梗阻可能是由结肠管道受压，骶骨前集合和骨盆明显的炎症变化所引起。另一种可能性是医源性损伤，即便术中保留了双侧输尿管。

肾盏-静脉瘘的治疗

血尿是肾盏-静脉瘘最常见的症状之一，有的患者可不出现，比如本病案患者没有出现肉眼或显微镜下血尿。在治疗上，可采用选择性栓塞或手术进行治疗。

在作者看来，如果患者病情稳定，并且没有向下腔静脉延伸的血栓，那么选择性栓塞将是合适的初始干预措施。如果能明确瘘管的存在，则部分肾切除术可作为合适的治疗方案；如果无法准确识别瘘管或患者严重不适时，肾脏全切术仍可作为首选治疗方法。

参考文献：

[1] Li Sian Low, Shiva Madhwan Nair, LinusWu, et al. Calyceal-venous fistula of the kidney: A rare case report and review of literature. Urology Case Reports. Volume 23, March 2019, Pages 23-24

[2] J.D. Weigel, M. Egal, J. Bakker. Fatal calyceal-venous fistula. Intensive Care Med, 42 (2016), p. 1805

[3] M.A. Turki, V.C. Onuora, A.H. Koko, et al. Pyelovenous fistula: an uncommon cause of ‘Essential Haematuria’. Urol Int, 60 (1998), pp. 189-190