结直肠癌的生物靶向治疗（结直肠癌靶向免疫治疗比化疗）

近些年，由于人们物质生活极大丰富和一些生活方式改变，结直肠癌发病率逐年上升，也有人称它是“富贵病”。目前，我们国家每年将近有40万人罹患结直肠癌，发病率位居恶性肿瘤的第三位。

细胞内部基因的变化是触发细胞癌变的根本原因，针对基因的一些治疗，如靶向治疗、免疫治疗就要精准一些，显得“高大上”，是不是比化疗要好一些呢？

结直肠癌主要有5种治疗手段，手术、放疗、化疗是其传统的“三驾马车”，手术和放疗是局部治疗方式，放疗多应用于中低位直肠癌。靶向治疗、免疫治疗都有一定的适应症，并不是普遍适用，且多要联合化疗。

化疗无差别打击癌细胞，直接损伤癌细胞的DNA、或干扰其合成，也就有可能误伤正常细胞。化疗大概有三种方式，术前化疗为新辅助化疗，术后化疗为辅助化疗，不能手术时的化疗为姑息性化疗。

结直肠癌Ⅰ期，肿瘤浸润深度在肌层及以内且没有淋巴结、远处转移，推荐治疗为根治性切除术，术前、术后不需要其它辅助性治疗。若是一些切除范围“缩小”的术式考虑辅助治疗。

直肠癌Ⅱ期、Ⅲ期为局部进展期，经典的治疗策略为术前新辅助放化疗→手术→辅助化疗，化疗围手术期总共6个月时间。

结肠癌Ⅱ期、Ⅲ期术前一般不考虑新辅助化疗。结肠癌Ⅲ期术后推荐双药联合化疗，但是Ⅱ期术后要不要化疗“复杂”一些。

结直肠癌术后要求常规检测微卫星不稳定MSI/错配修复基因MMR，不但有判断预后的意义，而且对治疗也有指导意义。微卫星不稳定性高表达/错配修复基因缺陷的恶性度要低一些，辅助治疗的强度相对也要“低”一些。

术后辅助化疗还要考虑有没有复发的高危因素，包括T4、组织分化差、脉管浸润、神经浸润、术前存在梗阻或穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不够、淋巴结检出＜12枚等。

结肠癌Ⅱ期（不包括T4）微卫星不稳定高表达/错配修复基因缺陷属于低危，不推荐术后化疗。

结肠癌Ⅱ期（不包括T4）微卫星不稳定低表达/错配修复基因无缺陷，但也没有复发的高危因素属于普危，术后推荐单药辅助化疗。

结肠癌Ⅱ期微卫星不稳定低表达/错配修复基因无缺陷、且也有复发高危因素，或T4（不论什么情况）都属于高危，术后推荐双药联合化疗。

目前结直肠癌的靶向治疗药物有两类，抗血管内皮生长因子VEGF“饿死肿瘤”和抗表皮生长因子受体EGFR的治疗。但靶向治疗一般不用于肠癌术后辅助治疗，而是针对复发、或转移性肿瘤，或局部晚期不能手术转化治疗时才考虑使用。

肿瘤增长需要大量的营养物质，自身就新生出很多血管，抗血管生成药物作用的靶点在血管内皮上，阻止其生成，这样就会“饿死”肿瘤。注射剂“贝伐”上市时间很久了，联合化疗可一线、二线治疗。国产口服药“呋喹”作为转移性肠癌的三线治疗选择。

晚期肠癌推荐检测RAS、BRAF基因，RAS包括KRAS、NRAS等。若肠癌RAS是野生型（50%的概率）可考虑使用抗EGFR治疗，如“西妥昔”，联合化疗，若RAS是突变型则治疗效果不好。BRAF野生型也有相应的靶向治疗药物，但国内没有上市，有一些临床研究可参加。

也有一些临床研究显示左侧结直肠癌使用“西妥昔”的几率、效果要好一些，而右侧结直肠癌使用“贝伐”效果要好一些。

结直肠癌免疫治疗主要是PD-1/PD-L1抑制剂的使用，恢复免疫T细胞对癌细胞的识别，让T细胞杀死癌细胞。适应于微卫星不稳定高表达MSI-H/错配修复基因缺陷dMMR的结直肠癌治疗，国内尚无此结论，国外的推荐，也可以参加一些临床研究。

科学规范的治疗才有可能使病人生存时间延长、生活质量提高。虽然靶向治疗、免疫治疗比较“高大上”，但是目前适应范围有限、或二三线治疗才选择，不能替代化疗，也不能说优于化疗，合理应用才是关键！我是刘永毅医生，感谢您的阅读！