急性重型颅脑损伤护理（两种急救护理模式在多发伤并重型颅脑损伤患者中的急救效果）

严重多发伤患者通常存在全身脏器重大损伤，尤其是机体心、肝、脑、肾等重要脏器的损伤，患者病情发展快、死亡率高。加大对多发伤患者重要脏器的抢救诊疗力度，提高护理水平，对患者生存率的提高具有重要意义。目前，临床上对严重多发伤的救治模式大体上可分为传统的专科救治模式与近几年改进的一体化急救模式，与之相匹配的急救护理模式也逐渐在改进[1]。我科以临床上严重多发伤的一体化急救模式为基础，于2012年10月起结合医院科室自身实际情况，设计并开展了相应的临床一体化急救护理模式。本文拟通过调查2012年1月—9月和2013年同期严重多发伤并重型颅脑损伤患者不同急救护理模式实施情况，对两种急救护理效果进行评价，以期为急救护理工作的开展及持续改进提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选择我科2012年1月—9月和2013年同期严重多发伤并重型颅脑损伤患者作为研究总体，以本科室开展一体化急救护理模式时间（2012年10月）作为研究界点，将在界点前2012年1月—9月符合入选标准的全部重型颅脑损伤患者设为传统急救护理组（对照组），在界点后2013年同期全部患者作为一体急救护理组（研究组）。

纳入标准：1）符合严重多发伤并重型颅脑损伤诊断；2）颅脑损伤后格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）为3 ~ 7分；3）伤后即刻昏迷时间 ≥ 6 h或伤后24 h内意识恶化再次昏迷时间≥ 6 h以上。

排除标准：1）第一诊断不符合严重多发伤或符合严重多发伤诊断但不符合重型颅脑损伤诊断；2）颅脑损伤后格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma scale,GCS）评分≥ 8分；3）未实施急救即死亡者。

1.2 方法

采用随机对比研究的方法，通过医院医疗信息系统提取严重多发伤并重型颅脑患者的相关信息及抢救情况，包括一般人口学特征、院前抢救时间、院内急救时间、入院时间、出院时间等。根据入院时间、出院时间计算出平均住院日。

1.2.1 两种急救护理模式实施方法 1）传统急救护理模式：按照传统转科急救护理程序开展实施，科室护士根据排班轮流跟随院急救车出诊，院外急救与院内科室急救根据科室排班进行，急救护理工作根据班次及工作职责参与。

2）一体化急救护理模式：对人员配备、急救管理和工作程序进行了优化和改进。具体如下：① 科室全体成员需经过急救岗位培训及考核，合格后方能给予排班上岗；② 院内急救护理人员由在急诊科或创伤外科工作时间5年及以上医护人员或专科护师担任，院前急救护理人员由上述类似工作经验3年以上者担任；③ 进行急救护理排班分组，每组组长由专科主管护师担任，每组由5名经过培训考核合格的护士和护师组成，每天安排至少一名组长值班，根据如学生毕业时期或节假日期间等不同时期，酌情增加值班组长，负责安排指挥及协调急救护理工作；④ 根据CPR（cardio pulmonary resuscitation，心肺复苏）开展院前急救工作：积极止血，维持机体有效循环，清理呼吸道，保持气道通畅；严密监测生命体征，积极判断可能出现或已经出现的并发症；防治脑疝，在能有效维持机体循环的前提下，采用脱水剂降颅压；急救护理信息必需做好记录，通过医疗信息端口进行实时交互，同时获得院内支持；⑤ 院内急救工作：院内护理小组根据实时信息做好抢救、辅助检查等准备工作；伤者入院后第一时间进行伤情再评估，当班护理组长根据标准急救程序配合值班医师分组开展急救工作，包括：a) 循环组立即建立多条静脉通道，进行药物维持及配合呼吸组进行心脏按压工作；b) 呼吸组进行呼吸支持，必要时进行气管插管；c) 检查组根据医嘱抽血送检或分泌物送检，联系能进行床旁检查的科室，同时请专科会诊；d) 监测组进行生命动态监测及记录，联络组负责家属谈话、知情同意签字以及科室间沟通联系；⑥ 患者入院后及时开通绿色通道，在专科会诊后根据会诊建议及意见，直接转神经外科或手术室治疗；在转科前完善家属谈话、护理急救评估单及各项护理抢救记录，配备做好简易呼吸器、吸痰器、便携除颤器、急救药品等抢救物品的无缝隙转送，转送时与接送科室护士面对面交接患者病情、处置情况，清点护理记录单，并签署书面交接单。

1.2.2 院内急诊救治方法 两组患者入院后，除转入专科后治疗有所差异外，其余院内急诊救治方法均一致。包括：① 入院后迅速评定伤情，维持生命征，监测呼吸、脉率、瞳孔、意识等指标，同时迅速进行呼吸支持，根据需要实施气管插管，必要时使用呼吸机辅助呼吸；② 对于休克伴活动性出血患者，在扩容抗休克治疗的同时进行有效止血及伤口处理；③ 根据专科会诊意见，存在手术指征者，迅速完善术前准备，直接转送手术室治疗，若患者不存在手术指征，则及时送入重症监护室。

1.2.3 评价指标 本次研究主要的观察评价指标为：院前急救时间、院内救治时间、患者平均住院日及预后。相关定义如下：

1）院前急救时间：指接到呼救到开始实施急救护理的时间；2）院内救治时间：指入院后至专科转送完毕或转送到手术室的时间；3）平均住院日：指入院后到出院时间；4）预后：治愈率、转科前死亡率、转科后死亡率。

1.2.4 统计学分析 研究资料均采用Excel软件录入，运用SPSS 19.0软件进行统计学分析，满足正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验， P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组对象基础信息特征

本次共纳入132例患者进行研究，其中对照组49例，研究组83例。研究组中，男性53例，女性30例，平均年龄（37.2±4.8）岁，GCS平均评分为（5.2±2.1）分；对照组中男性35例，女性14例，平均年龄（35.8±5.1）岁，GCS平均评分为（5.7±1.7）分。两组性别、年龄、GCS评分比较，差异均无统计学意义（t年龄=0.28、t评分=1.01、x2性别=0.69，P > 0.05）。研究组外部损伤因素以车祸伤最多占66.3%（55/83），其次为暴力打击伤占20.5%（19/83）；颅脑损伤类型以脑挫裂伤和颅骨骨折多见，分别占61.4%（51/83）、59.0%（49/83）。对照组外部损伤因素以车祸伤最多占61.2%（30/49），其次为暴力打击伤占22.4%（11/49），颅脑损伤类型以脑挫裂伤多见，为59.2%（31/49）；两组损伤因素和类型分别比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组对象急救护理质量对比

将两组对象的院前急救时间、院内救治时间及平均住院日进行Kolmogorov-Smirnova正态检验，结果发现，平均住院日不符合正态分布。将平均住院日进行自然对数转化后，比较两组上述变量间的差异，经t检验，两组院前急救时间、院内救治时间及平均住院日差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

经x2检验，两组患者治愈率、转科后死亡率差异有统计学意义（P < 0.05），研究组患者预后情况好于对照组。见表2。

表2 两组研究对象急救护理质量对比

[注]平均住院时间括号内为中位数（M）

3 讨论

创伤是指机械性创伤因子所致的损伤，临床上多见于青壮年，是导致该年龄段致死、致残原因[2]。多发伤常见于各种意外事故，可由单一或多因素导致机体两个或两个以上器官发生损伤，常常危及患者生命。创伤发生后的1 h内素有“黄金1小时”之称，此时间段患者能否得到有效及时的救治直接关系到整个预后过程[3]。因此对多发伤患者进行及时有效的救治具有重要的意义。从创伤急救的发展来看，主要有传统的专科化救治、院内病房急救以及近几年来发展起来的一体化急救模式。

临床一体化急救模式的发展，使得急救护士的职能发生了变化，不再是医生单纯的副手。一体化急救护理模式的发展，实现了院内外急救信息的交换共享，可以有效进行信息整合从而实现患者转科的无缝对接或者及时实现新型的手术救治模式，确保患者病情有监护、生命有支持、救治有连续,避免了传统救治模式的院前救治不及时、运送途中病情监护不到位以及转科救治不连续的弊端[4-6]。

一体化急救护理模式的有效实施离不开专业的急救护理人员，因此我们在人员配置上，不但规定了专业培训和考核后上岗的政策，更要求急救人员具备重症护理和各临床常规技能，以保障急救人员能从容应对各突发性事件，提高急救护理质量。本次研究中，在实施一体化急救护理后，83例多发伤并重型颅脑损伤患者中70例患者预后良好，治愈率较对照组传统急救模式明显升高，转科前死亡率较传统急救模式下降了14.3%，差异均有统计学意义（P < 0.05）；虽然两组转科后死亡率差异无统计学意义（P > 0.05），但研究组转科后死亡率较对照组还是下降了8.8%。

研究组在院前急救平均时间、院内救治时间及平均住院时间较对照组分别减少了2.9 min、5.6 min及5.8 d，两组在上述变量间的差异具有统计学意义（P < 0.05），提示运用一体化急救护理模式能提高急救效率，影响预后；院前急救时间和院内救治时间的缩短，为患者后期的转科救治提供了更多时间，对病情变化快的重型颅脑损伤患者的生命救治具有重要意义。

综上所述，一体化急救护理模式较传统的专科救治模式成功率高，采用一体化急救护理模式进行急救护理管理，更新了急救护理理念，全程优化了急救护理管理流程，不仅保证了急救绿色通道的在真正意义上的使用，更提高了重型颅脑患者救治的成功率，为创伤急救护理的发展提供了广阔的运用前景。

参考文献

[1] 甘晓. 两种模式对严重多发伤患者的救治效果 [J]. 重庆医学, 2014，7(19):2495-2496.

[2] 陈叶柔. 严重多发伤临床特点及救治体会 [J]. 中国实用医药, 2013, 8(28):129-130.

[3] 胡雨云. 多发伤的临床特点及急救措施探讨 [J]. 中国医药指南, 2012, 10(12):450-451.

[4] 李美凤, 林惠文, 马丽珍,等. 急诊一体化转运模式救治急性上消化道出血的价值 [J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(5):129-130.

[5] 贡晓兰. 急诊一体化救治在危重症患者中的应用 [J]. 护理实践与研究, 2013, 10(18):43-44.

[6] 赵文静, 朱爽, 张晓卫,等. 急诊一体化护理信息系统的构建与应用 [J]. 解放军护理杂志, 2015, 32(22):62-64.