怎样预防乙肝病毒再激活（您知道乙肝病毒的再激活吗）

患者，男性，2012年5月初诊，当时32岁。发现乙肝小三阳十多年，转氨酶反复升高多年，HBVDNA定量波动在4次方~~6次方拷贝之间。哥哥也是乙肝患者，诊断肝硬化后服用抗病毒药物治疗中。父亲57岁死于肝癌。

完善相关检查后，我建议他可以尝试一下干扰素治疗，同时也告诉他，乙肝小三阳使用干扰素短期有效率高，停药后复发率很高。该患者使用普通干扰素后疗效很好，HBVDNA低于检测下限，肝功能恢复正常，乙肝表面抗原定量下降至个位数，普通干扰素治疗一年半后停针观察。

停用干扰素2年后肝炎再度复发，我建议他选择口服抗乙肝病毒药物，该患者不愿意长期服药，表示还想再使用干扰素治疗。第二次使用普通干扰素仍然疗效很好，治疗至九个月时乙肝表面抗原转阴了（临床治愈），干扰素继续巩固治疗六个月后停药。此后每半年定期复查，肝功能正常、HBVDNA定量不可测，乙肝两对半定量提示单纯抗 HBc 阳性，乙肝表面抗体一直没有出现。

2019年该患者来复查，让我大吃一惊。原本是“白面书生”的他，眼睛皮肤全黄了！仔细了解后，得知他因为左侧膝关节疼痛断断续续服用了两个月的中药粉末，关节疼痛好转了，但是全身发黄，还恶心呕吐、全身乏力。

在我们医院完善相关检查后，发现其总胆红素高达400多，谷丙转氨酶飙升至1800多，乙肝两对半又转成了小三阳，HBVDNA定量高达8次方拷贝，凝血酶原时间45秒，这是非常严重的肝病—肝衰竭！！！该患者后来转院至上海做了肝移植手术。

患者家属把剩余的中药粉末拿去相关机构做了检测，发现其中除了一些活血化瘀的中药外还加入了大剂量的激素（醋酸泼尼松）和西药消炎痛。较大剂量的激素断断续续服用了两个月，患者的免疫系统受到了强烈抑制，体内潜伏的乙肝病毒重新大量复制，这就是乙肝病毒的再激活！

慢性乙肝患者如果不幸罹患慢性肾病、自身免疫性疾病或者恶性肿瘤时，需要使用免疫抑制剂或者化学治疗，有可能诱发乙肝病毒再激活，严重者可以导致肝衰竭甚至死亡。相关研究显示，20%~~50%的HBsAg阳性、抗-HBc阳性的肿瘤患者、8%~~18%的HBsAg阴性、抗-HBc阳性的肿瘤患者，在抗肿瘤治疗后发生乙肝病毒再激活。一旦发生，后果非常严重。如果对此有所了解，只要提前使用恩替卡韦或者替诺福韦等强效低耐药的抗病毒药物，乙肝病毒的再激活是可以获得很好预防的。

希望广大乙肝患者或者已经获得临床治愈的乙肝康复者，都要对乙肝病毒再激活的知识有所了解，关键的时候，知识真的可以救命！

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主治医生 王春喜

2015版 《中国慢性乙型肝炎防治指南》相关内容

应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或者免疫抑制治疗，尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中，大约有20%~·50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，严重者出现急性肝衰竭甚至死亡。高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动，并建议选用强效低耐药的恩替卡韦或者替诺福韦治疗。

免疫抑制药物分为高、中、低风险三类，高风险免疫抑制剂是指引起HBV再激活可能性超过10%，如B淋巴细胞活性抑制剂（如利妥昔单抗或者奥法木单抗）、蒽环霉素衍生物（如阿霉素、表阿霉素等）、或者类固醇激素如强的松10~~20 毫克/天持续4周以上或者甚至更高剂量。中风险免疫抑制剂是指引起HBV再激活的可能性在1%~~10%之间，如TNF抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗等）、其他细胞因子或者整合素抑制剂（阿巴西普等）、酪氨酸蛋白酶抑制剂（伊马替尼等）、类固醇激素＜10 毫克/天但持续4周以上者。

低风险类免疫抑制剂是指可能引起HBV再激活的可能性在1%以下，如咪唑硫嘌呤、氨甲喋呤等或者口服类固醇激素少于一周。

对于HBsAg阳性/抗-HBc阳性,或者HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者使用低风险免疫抑制剂，不建议常规使用预防性抗病毒治疗。

对于抗HBs抗体和抗HBc 双阳性的患者在接受一些高、中危类免疫抑制剂尤其是高危类药物时，仍然有部分患者出现HBV再激活导致肝炎复发，因此仍然建议对于这些患者除了应该密切监测HBV血清标志物和HBVDNA外，还应该兼顾使用免疫抑制剂药物的特性和HBV感染后的肝脏疾病状态等，综合评估给予患者制定安全有效的治疗措施。在化疗和免疫抑制治疗停止后，应当继续抗病毒治疗至少6个月以上。核苷（酸）类似物停用后可能出现复发，甚至病情恶化，应该注意随访和监测。