心肌酶变化趋势图（IVD产品经理系列-生化知识细说之心肌酶谱）

心肌酶谱

小桔灯提供了知识文库的服务，这周分享的是第八部分8.生化检测，提到即时检测就必须要提及当前生化检测常见检测项目—心肌酶谱上篇。

心肌酶谱下篇，小编将为大家带来临床医生对于心肌酶谱的看法及拓展思路。

心肌标志物是什么？

一、心脏的结构和功能

心脏分为左心和右心，被房间隔和室间隔分开。

左心室→主动脉→毛细血管→下腔静脉→右心房（体循环）。

右心室→肺动脉→肺泡毛细血管→肺静脉→左心房（肺循环）。

壁层与脏层之间为心包腔。

心脏和血管组成循环系统，主要的功能是物质运输，如各种代谢物、代谢产物以及激素等；此外，心脏还具有内分泌功能，心房肌细胞能合成心钠素。

二、心脏疾病的诊断

二、心肌损伤的蛋白标志物

急性冠状动脉综合征（ACS）：指动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛（UAP），或为AMI，甚至心律失常导致突然死亡。

Mb（肌红蛋白）目前是ACS时最早升高的标志物；

cTn（心肌肌钙蛋白）是ACS的确诊标志物。

（一）肌红蛋白（Mb）

1.概述：Mb是一个具有153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织。它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度。

2.测定方法：荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法，灵敏度达ng水平。

3.参考值：

男性28～72μg/L

女性25～58μg/L

诊断限：＞100μg/L

4.临床意义：

（1）作为AMI的早期诊断标志物：AMI发病后2～3h血中浓度迅速上升，6～9h达峰值，12h内几乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。

（2）筛查AMI很好的指标：Mb半寿期短（15min），胸痛发作后2～12h不升高，有助于排除AMI的诊断。

（3）用于判断再梗死：在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病24～36小时内可完全恢复到正常水平。Mb频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。

（4）Mb是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的指标。

注意事项：

（1）Mb也存在于骨骼肌中，且仅从肾小球滤液中清除，因此急性肌肉损伤以及各种原因引起的肌病患者、休克、急慢性肾功能不全时Mb都会升高。

（2）如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和检测技术所得参考值不同。

（3）Mb/CA Ⅲ（碳酸酐酶同工酶Ⅲ）于AMI症状出现2小时后就见升高，敏感性和特异性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌损伤的标志物之一。

（二）心肌肌钙蛋白（cTn）

1.概述：

（1）cTn的组成：由三种不同亚基组成。

心肌肌钙蛋白T（cTnT）：肌球蛋白结合亚单位

心肌肌钙蛋白I（cTnI）：抑制亚单位

肌钙蛋白C（TnC）：Ca2 结合亚基

目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。

cTn是目前用于ACS诊断最特异的生化标志物。

（2）肌钙蛋白T（TnT）的亚型：

（3）肌钙蛋白I（TnI）的亚型：

心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和CK-MB可能会升高，而cTnT和cTnI则不会超过其临界值。cTn在正常血清含量极微，但在AMI时明显增高，一般要比CK-MB高5～10倍。

cTn兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优点。cTn最早可在症状发作后2h出现；具有较宽的诊断窗：cTnT（5～15d）,cTnI（4～1Od），是维持时间最长的非酶类标志物。

2.检测方法和参考值：

（1）检测方法：主要采用化学发光以及电化学发光（双抗体夹心法）等。

（2）参考值：

cTnT＜0.1μg/L，AMI cutoff value＞0.08μg/ml

以下为贝克曼Access化学发光分析系统的数据：

cTnI＜0.03μg/L，AMI cutoff value为0.5μg/L。

3.临床意义：

（1）早期诊断AMI最好的标志物：对于Q波MI、亚急性MI或用CK-MB无法判断预后的病人更有意义。

（2）UAP诊断及预后判断：需动态观察cTn水平。UAP患者常有微小心肌损伤（MMD），引起cTn升高。若cTn升高幅度小，治疗后转阴，说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死，与AMI有本质不同；cTn升高者是发展为AMI或猝死的高危人群。

（3）脉再灌冠的早期指标有CK-MB、Mb。CTn对于再灌的评估不够理想。

（4）估计梗死面积和心功能。

（5）其他MMD，如钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退病人的心肌损伤、药物的心肌毒性、严重脓毒血症和脓毒血症导致的左心衰时cTn也可升高。

（6）被推荐用来评估围术期心脏受损程度。

（7）用于血透病人心血管事件预测。

4.注意事项：

（1）在对AMI诊断方面，cTnT和cTnI价值相同。

（2）cTnI标准化问题。

（3）最好建立本实验室参考值。

（4）血浆和血清的分析结果有所差异，要注意试剂盒对样本的要求。

（5）严重的溶血将影响测定结果。

急性心肌缺血损伤标志物

标志物

B钠尿肽：又称脑钠肽，由脑和心室合成，32aa， 10kD。B–type natriuretic peptides brain natriuretic peptides,BNP)，

心钠肽：又称心钠素，由心房分泌，28aa， 4kD。atrial natriuretic peptides,ANP），

BNP与ANP均促进尿和尿钠的排泄和血管扩张。 是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。

在心衰由于合成增加，ANP和BNP明显异常，而且其增加的程度和心衰的严重度成正比，和射血分数成反比，并随治疗有效而下降。

在心衰中BNP作用强于ANP。

BNP的特性：

1）心室张力增加，心脏超负荷可促进BNP分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。

2）BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严重程度相一致。怀疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者，再作超声和其他检查。

3）BNP有很高的阴性预测价值，BNP正常可排除心衰的存在。

4）在呼吸困难病人，BNP是一个将来发生CHF的较强的预示因子。

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心肌标志物临床应用（节选）

（一）心肌梗死的诊断

心肌梗死MI：临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 。（由缺血引起的心肌坏死） —

分类

1型 自发性MI（原发冠脉事件） —

2型 继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）

3型 突发意外性心源性死亡 —

4型 PCI相关的MI（a、b） —

5型 CABG相关的MI

急性、演变中或新近心肌梗死诊断

—具有下列任何条件之一：

—（1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（cTNI或CTnT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情况之一者：

—a.心肌缺血症状；

—b.心电图出现病理性Q波；

—c.ECG提示心肌缺血（ST段抬高或压低）；

—d.冠状动脉介入术（例如冠状动脉形成术）； —

（2）急性心肌梗死的病理变化.

已经形成的心肌梗死诊断

—具有以下任何条件之一： —

（1）系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得或不记得过去的症状；随着心肌梗死发生后经过时间的长短不同，反映心肌坏死的生化标志物可能正常。 — — —

（2）已经愈合或愈合中的心肌梗死病理变化。

AMI定义2007

欧洲心脏病学会（ESC）、

美国心脏病学会(ACC)、

美国心脏学会(AHA)

世界心脏联盟(WHF)全球心肌梗死的统一定义：—AMI定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡 —血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： —

（1）缺血症状； —

（2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）】。 —

（3）ECG病理性Q波形成； —

（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室璧运动异常；

AMI定义2012

—血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： —

（1）缺血症状； —

（2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）】。 —

（3）ECG病理性Q波形成； —

（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室璧运动异常； —

（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

2012年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。

（二）急性冠脉综合征

2015ESC指南更新高敏肌钙蛋白hs-Tn内容（新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值）

与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：

对急性MI具有较高的阴性预测值。

减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。

使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率。

与2型MI的检出率增加两倍有关。

hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：

升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（＞90%）。

升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。

健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。

cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）

（三）心衰

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。

依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。

一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。

LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。

LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。

慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。

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心肌标志物的临床指南（节选）

慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年中国）

NT-proBNP 国际专家共识（2008年）

欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年）

ACC/AHA心衰诊断指南（2009年）

急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国）

NT-proBNP临床应用中国专家共识（2011年）

高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识（2014年中国）

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心肌标志物的参考值是什么？（节选）

心肌标志物是指在心肌中含量很高或为心肌所特有，心肌损伤时可释放入血致血中浓度异常增高的一类物质，它包括心肌酶和心肌蛋白。

标本采集与送检：

①酶类标志物及肌红蛋白用血清标本，有二种：红色头盖玻管为常规生化用；黄色头盖用于急诊生化。

②心肌肌钙蛋白测定用EDTA抗凝血浆，为紫色头盖试管。

③标本采集后均立即送检，防止溶血。

（一）肌酸激酶（CK）

参考值：采用连续监测法。

男：80～200U/L

女：60～140U/L

（二）肌酸激酶同工酶：

参考值：

CK-MB活性：10～24U/L，cutoff limit（诊断限）： ＞25U/L （免疫抑制-酶动力学法）

＜6% total CK，cutoff limit：＞6% total CK（琼脂糖凝胶电泳法）

MB质量（mass）：

男1.35～4.94ng/ml；cutoff limit：＞5ng/ml（免疫学法）

女0.97～2.88ng/ml；cutoff limit：＞5ng/ml（免疫学法）

（三）乳酸脱氢酶及其同工酶

测定方法：

①L→P：测定酶在正反应中NAD的还原速率。

②P→L：测定酶在逆反应中NADH的氧化速率。

（2）参考值：100～240U/L（L→P

（四）肌红蛋白（Mb）

测定方法：荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法，灵敏度达ng水平。

参考值：

男性28～72μg/L

女性25～58μg/L

诊断限：＞100μg/L

（五）心肌肌钙蛋白（cTn）

检测方法：主要采用化学发光以及电化学发光（双抗体夹心法）等。

参考值：

cTnT＜0.1μg/L，AMI cutoff value＞0.08μg/ml

以下为贝克曼Access化学发光分析系统的数据：

cTnI＜0.03μg/L，AMI cutoff value为0.5μg/L

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心肌标志物同类产品对比及参考值

Abbott i2000SR 心肌标志物项目参考范围
名称	单位	参考范围	单位
CK-MB STAT	肌酸激酶同功酶	ng/ml	女性:<3.4	男性:<7.2
全部:<6.6
Troponin-I STAT	心肌钙蛋白-I	ng/ml	女性:<0.009	男性:<0.022
全部:<0.012
建议以99th<0.012作为临床阈值
Myoglobin STAT	肌红蛋白	ng/ml	女性:<106.0	男性:<154.9
全部:<140.1
BNP STAT	脑钠肽	pg/ml	<100
Abbott Axsym 心肌标志物项目参考范围
名称	单位	参考范围
CK-MB	肌酸激酶同功酶	ng/ml	正常:≤3.8
住院非AMI:≤9.3
Troponin-I IDV	心肌钙蛋白-I	ng/ml	＜0.04
建议以99th＜0.04ng/mL作为临床阈值
Myoglobin	肌红蛋白	ng/ml	≤116.3
BNP	脑钠肽	pg/ml	<100
HCY	同型半光氨酸	umol/L	男性: 6.26~15.01
女性:4.60~12.44
总体:4.72~14.05

小编将会在知识文库生化专栏

陆续为大家数字解析当前热门生化项目哦，尽情期待。

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