胆囊影像学表现（胆囊异位影像诊断）

胆囊通常位于胆囊窝内，但其位置可发生变异，形成胆囊异位或异位胆囊（eCTopic gall­bladder）。

常见的变异包括以下类型：

①左位胆囊：胆囊位于左上腹部，且大多数处于肝镰状韧带左侧的胆囊窝内，胆囊管可连于肝右管、肝左管或肝总管，该变异可由内脏转位（图1）或中肠旋转不良形成；

②横位胆囊：胆囊呈横位，常深埋于肝实质内；

③胆囊后移位：胆囊不位于胆囊窝，而是附着于肝脏其他部位，由肝实质围绕或呈悬垂状，胆囊底部伸向后腹膜或右肾前，当胆囊大部位于肝脏（右叶）的后方时，即形成肝后胆囊（图2），手术切除此型胆囊较难；

④肝上胆囊：胆囊位于右侧膈下、肝右叶之前上方或肝顶部（图3、图4），患者多伴肝右叶前段发育不良或肝右叶萎缩，后者可由肝硬化、局部肝切除、多次经导管栓塞治疗等引起。

⑤漂浮（游离、悬垂）胆囊：腹膜完全包绕胆囊与部分胆囊管，形成胆囊系膜，使胆囊游离并悬垂于肝下，胆囊有时漂浮至左侧腹部（图5）。蒂带扭转可导致胆囊梗死；⑥肝内胆囊：胆囊部分或完全被包埋于肝实质内，常规影像检查显示胆囊高位（图6），易被误诊为肝囊肿、肝脓肿、囊性肿瘤等病变。

图1 内脏转位合并左位胆囊MRI表现

A.轴面FSE抑制T2WI，胆囊位于左上腹部；B.比A图较低层面的T2WI显示胆囊管与肝总管连接，GB为胆囊，RL为肝右叶，LL为肝左叶，St为胃液，Sp为脾脏。

图2 肝后胆囊MRI表现

A.轴面FSE抑制T2WI；B. 与A图同层面的FSPGR T1WI。胆囊（箭）位于肝脏之后、右肾之前，胆囊内位置较低处可见一个混杂信号结石（重力依赖效应）。

图3 肝上胆囊合并胆囊腺肌瘤病MRI和MRCP表现

A.轴面FSPGR T1WI，胆囊（G）位于肝右叶前上方；B. 比A图较低层面的FSPGR T1WI显示胆囊颈部；C. 与A图同层面的轴面脂肪抑制T2WI，胆囊（G）呈高信号；D. 比C图较低层面的脂肪抑制T2WI；E. 冠状面MRCP显示胆囊底位置升髙，一个罗-阿窦形成的点状高信号位居最高点 （箭），胆囊颈和胆总管下段可见二处结石形成的低信号，图中GB为胆囊，L为肝脏右叶，CBD为胆总管，MPD为主胰管，DU为十二指肠。

图4 肝上胆囊合并间位结肠MRI表现

A.轴面FSPGR T1WI，胆囊（G）位于肝右叶前上方，于胆囊之前脂肪组织中可见结肠信号；B. 较低层面FSPGR T1WI，于肝右叶前方可见胆囊颈部，结肠和胃（S）；C. 冠状面脂肪抑制FSPGR增强扫描T1WI，胆囊抵达右侧膈下（双箭头），结肠（箭）毗邻右侧膈肌和右侧腹壁。图中L为肝脏。

图5 漂浮胆囊MRI和MRCP表现

A. 轴面FSPGR T1WI；B. 与A图同层面的脂肪抑制FSE T2WI，胆囊体部游离于胆囊窝之外，越过腹中线并进入左侧腹部；C.较低层面的FSPGR T1WI；D. 与C图同层面的脂肪抑制FSE T2WI，胆囊颈和胆囊底分别位于腹 腔右侧和左侧，胆囊底部可见小结石信号（箭头）；E. 冠状面屏气二维MRCP 前面观；F. 冠状面屏气二维MRCP后面观，胆囊横向分布，呈体部弯曲的长条形。胆管和胰管无扩张。图中L为肝右叶，Sp为脾脏，P为胰腺，GB为胆囊 体，N为胆囊颈，F为胆囊底，CBD为胆总管，MPD为主胰管，DUO为十二指肠。

一些病人为此接受了手术切除治疗。肝内胆囊也可能是不明原因腹痛的潜在因素（图7），在此情况下，手术切除正常的胆囊后腹痛仍将发作。

图6 肝内胆囊MRI表现

A.轴面脂肪抑制FSE T2WI，胆囊远离胆囊窝，长入肝实质内（箭）；B. 另一例患者的轴面FSPGR T1WI，胆囊被肝实质包埋（箭），图中L为肝脏，St为胃，Sp为脾脏。

图7 肝内胆囊MRCP 表现

男性，46岁。13年前因腹痛诊断胆石症，经剖腹行胆囊切除手术。术后腹痛仍然发作，遂于3年前再次剖腹探査，切除部分残存的胆囊管，二次手术后病人腹痛仍有发作，腹部超声检查提示右上腹存在一个类胆囊液性暗区，且在脂肪餐后无明显收缩变化；A. 二维冠状面MRCP显示肝外胆管和胰管无扩张，肝区见一胆囊样结构，但与肝外胆管无连接；B. 三维冠状面MRCP重组图像，于肝外胆管中上段内侧可见残存胆囊管（箭）；C. 三维冠状面MRCP原始图像，残存胆囊管清晰可见，形态正常（箭）， GB为胆囊，CHD为肝总管，CBD为胆总管，MPD为主胰管，DUO为十二指肠。

胆囊异位者因胆囊的功能基本正常，如无结石、炎症等并发症，一般无临床症状。因此，腹部超声、CT和常规MRI检查时，如在正常的胆囊窝未发现胆囊，除考虑先天性胆囊缺如（由胆囊发育不全所致）、胆囊萎缩（由慢性胆囊炎所致）与畸形外，还应想到胆囊异位。口服碘对比剂后肝脏CT扫描、经静脉注射肝胆特异性对比剂（如Gd-BOPTA，钆贝葡胺，莫迪司，Brac­co Imaging）后T1WI检查、对比剂增强磁共振胆管成像（CE-MRC，目前多由钆贝葡胺增强T1WI扫描后再重组形成）、T2权重3D MRCP检查和ERCP检查有助于明确诊断。

参考文献

[1]陈孝平，陈汉，肝胆外科学，北京：人民卫生出版社

[2] 程敬亮，李树新主译.体部成像的正常变异与误判.原著Shirkhoda A. Variants and Pitfalls in Body Ima­ging. 郑州：河南科学技术出版社