硬膜外麻醉导管置入长度计算 麻醉视角刘家鹏

20世纪90年代漂浮导管（PAC）的应用达到了顶峰。有学者曾对美国1994年住院患者中应用PAC的患者进行血流动力学监测（每1000人中有6~7人），之后观察性研究结果显示：存在急性心肌梗死的患者给予PAC监测，会增加患者死亡风险。此研究结果发表后，PAC的应用开始逐渐减少，后续的观察试验并未证实PAC对患者预后存在有害影响。

近年来PAC的应用重新兴起，据报道，一项对于欧洲危重患者的队列研究表明，2002年患者与2012年患者比较，PAC的应用率稳定在15%左右。在美国，心脏衰竭患者PAC的应用率从2006年的5%升至2012年8%，近年来其应用率保持稳定。

讲者介绍

刘家鹏

天津市胸科医院麻醉科

PAC应用维持稳定的原因

1.试验未能证实应用PAC能够改善患者预后，但研究结果也未能证实应用PAC具有潜在风险。

2.所谓的“随机”其实仅仅是将非重症患者随机纳入PAC组和非PAC组。

3.替代方法不能够提供足够的血流动力学信息，或者提供的参数缺乏准确性。

PAC监测指标

1. 中心静脉压（CVP）：正常值为2~6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2. 右心房压（RAP）：正常值为0～8 mmHg，反映循环容量负荷或右心房前负荷变化，比CVP更为准确。

3. 心输出量（CO）：正常值为4～8 L/min。

4. 心脏排血指数（CI）：正常值为2.5～4.0 L·min－1·m－2。CI反映了心脏泵血功能。

5. 心脏搏出量（SV）：正常值为60～100 ml。SV反映了心脏每搏泵血能力。

6. 肺血管阻力（PVR）：正常值为75.0～187.5 kPa·s/L。PVR反映了右心室后负荷大小，肺血管及肺实质病变时亦可影响结果。

7. 全身血管阻力（SVR）：正常值为800～1200。SVR反映了左心室后负荷大小；在体循环中小动脉病变，或神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。

8. 全身血管阻力指数（SVRI）：正常值为2000～2400。SVRI能更准确地反映左心室后负荷大小。

参数意义

1.热稀释法仍然是CO监测的金标准。

2. S-G导管是测量肺动脉压力PAP的金标准。

3. 在测量CO/PAP等血流动力学参数的同时能够获得氧供需平衡指标混合静脉血氧饱和度（SvO2），是复苏和预后的重要监测指标。

4. 能够测量右心的真正容量参数，针对右心功能衰竭的疾病准确指导液体治疗。

5. 在一个监测工具中能够同时获得除了心肌运动和瓣膜形态以外的最全面的参数。

重要参数指标解析

S-G导管可获得的血流动力学参数主要包括：压力参数、流量参数和氧代谢方面的参数，以这些参数为基础，结合临床常规检查，通过计算可以获得更多的相关参数。

CO

CO与SV是具有代表性的流量指标。CO是心肌本身固有的变性肌力状态，描述心肌纤维缩短的速度和舒张速度的指标。对危重患者进行CO监测是了解其循环状态及心脏功能的重要数据之一，CO=心率×SV，可因性别、年龄不同而有差别，正常值为4～8 L/min。

动脉氧供（DO2）和氧耗（VO2）

DO2是指运输到组织的氧的数量，以ml O2/min测定，正常值大约是1000 mlO2/min。

DO2=CO×1.38×Hb×SaO2

VO2可以用Fick原理进行计算（器官摄取物质的量与流向器官的物质流量和物质的动静脉浓度差成正比）。

VO2=CO×1.38×Hb×（SaO2−SvO2）

氧分压（PaO2）

PaO2影响肺部血红蛋白结合氧的能力以及氧释放到组织的能力，在体外循环时患者动脉氧分压减少表示患者氧供下降，需要引起警惕，正常人大约应用25%氧，其余75%返回到肺部。

SvO2

SvO2是指肺动脉主干末端所监测的氧饱和度，其意义在于：（1）SvO2下降是组织氧合受到威胁的一个有代表性的、最早的预警指标。（2）连续SvO2监测比其他参数能更早预警患者的状态改变、更早监测到患者状态的改变，就可以更早进行适当的干预。（3）SvO2的正常范围是60%~80%。如果SvO2在正常范围内，机体组织氧合通常是足够的。然而，在高于正常范围的水平，可能需要对于组织氧合进行其他的评估。

导致SvO2下降的因素及临床状况

研究显示，SvO2=55%是一个预警点，低SvO2容易引发术中急性心肌梗死会增加患者死亡率及在ICU停留时间。此外，当SvO2升高时一定要警惕是否为氧供上升导致的高氧血症，临床上高氧血症会对肺部造成较严重的损伤。此外，还要警惕是否为患者体温过低、麻醉、药物性麻痹以及败血症造成的氧需下降。