肚子里面有腹水怎么可以治疗(60岁男子肚子如怀孕7个月大)

——谢甲贝/文 河南省人民医院消化内科

阅读提示:腹水诊断容易吗?有时候非常容易,连老百姓都会说出来“肝腹水”的诊断!困难吗?有时候真的是非常困难,会难倒一大批专家,特别是一些少见病,诊断起来相当的困难!

套路加剥茧抽丝诊断少见病

前一段时间,病房来了一位60多岁的老先生,我去病房接诊时,只见他半躺着床上,肚子如同怀孕6、7个月的孕妇一样,活动有点儿不太方便。

我上前去跟他做了自我介绍,并寒暄了几句之后,从他手中接过门诊开的住院证,上面写着“腹胀待查”的诊断。这会是什么原因引起的腹水呢?

还是按照步骤来吧,我先是详细询问了病史。老先生说,他3个月前才开始出现腹胀,刚开始很轻,没有太当回事,吃完饭腹胀更明显,没有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便;也没有反酸、烧心、咳嗽、咳痰、胸闷及发热等症状;自己在家吃了点“泻药”,感觉效果不太好,没有再治疗。2周前腹胀逐渐症状加重,撑胀的太难受了,这才去当地医院检查,做了胃镜提示:胃溃疡(H2期),结肠镜发现有结肠息肉;腹部B超提示:腹水、布加氏综合征可能。

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因为在当地医院诊断不清楚,这才来我们医院看病。他还说,这三个月以来,自己的精神状态还不错,食欲也还可以,就是害怕肚胀不敢多吃,大小便也正常,体重增加了约4kg。接着又说以前有“高血压”10年,服用“替米沙坦”降压治疗,血压控制还可以。也没有心脑血管病,糖尿病、没有肝炎、结核,没做过手术、受过外伤;没有食物、药物过敏史,平时也不喝酒。这病史好像也提供不出特别的地方。

随后我给他做体格检查,除了腹膨隆外,腹部无压痛反跳痛,肝脾触诊不满意,Murphy症阴性,移动性浊音阳性,其他心肺系统查体无特殊异常.

对于这个没有什么特征的患者,究竟该怎么下手呢?

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还是按照套路来吧,我按照梁宝松主任有关腹胀的诊疗思路对该病人进行分析:按通俗的话语讲就是七个字“水胀、气胀、肿块胀”。具体需考虑:1、消化道内积气/积液:如胃肠道梗阻、消化吸收不良;2、腹腔内过多积气/积液:如消化道穿孔、腹腔积液、腹腔镜术后气腹;3、实质性脏器体积增大:如肝脾肿大、腹腔囊实性肿物。4、另外还有考虑到功能性胃肠病(如FD、FC、功能性腹胀)和全身疾病累计到胃肠道(如循环、呼吸衰竭、全身感染等)。结合此病人的病史特点、院外检查及体格检查,患者腹胀主要为水胀——腹水所致。围绕着腹水,我们又有一系列的诊疗思路:心源性、肝源性、肾源性、营养不良性、最后全身疾病及腹膜疾病等。此患者既往无高血压、心脏病,3个月前还好好的,无眼睑及双下肢水肿,既往也无肝病病史,上述分析的有些疾病(如心肾系统)可逐步排除,那结合患者入院时的有限资料,我们的初步诊断考虑什么呢?是患者在当地医院彩超提示的布加氏综合症吗?是消化道肿瘤吗?首先我们知道,所谓“布加氏综合症”是指肝静脉和(或)其开口以上的下腔静脉梗阻性病变引起的疾病,常伴有以下腔静脉阻塞综合征为特点的肝后性门脉高压症。典型的临床表现为:肝脾肿大、腹腔积液、双下肢皮肤色素沉着及双下肢、会阴部和胸腰部以下广泛的静脉曲张。这个病人除了腹腔积液,其他的都没有,不太像。那消化道肿瘤呢?一般恶性肿瘤出现腹水,都伴随着恶病质状态,体重多少都有减轻。此患者食欲尚可,体重减轻不明显。会不会是结核呢?不能排除。诊断一时不能明晰,需要我们借助实验室、影像学等检查,进一步明确。

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入院后完善相关检查,血尿便三大正常基本正常;肝功除白蛋白(ALB)37.4~39.2g/L稍低外,余均正常;肾功、电解质、血糖、血脂、凝血功能均正常;病毒四项阴性、肿瘤标志物正常参考范围;免疫全套、ANA ENA谱、ANCA:(-);甲功、血沉、CPR、BNP正常范围;结核感染特异性T细胞检测(TB-SPOT)阴性。外院彩超提示有布加氏综合症可能,我们也复查了彩超(心脏、肝胆胰脾 门静脉、下腔静脉)提示:1. 三尖瓣轻度反流;2.左室功能减退;3.肝脏体积稍小 4、腹盆腔大量积液。未发现肝脏及下腔血管异常情况。后又做了腹部CT(全腹 盆腔增强 肝脏血管成像)提示:下腔静脉肝段近第二肝门处变窄,肝右静脉稍纤细,请结合临床;2.肝脏体积缩小,肝尾状叶小囊肿;3.双肾多发囊肿;4.腹腔盆腔积液。到底有没有不典型的布加氏综合症呢?我们请了血管外科会诊:下腔静脉阶段性狭窄,估计与肝硬化IVC(下腔静脉)受压所致,肝静脉通畅,不符合布加氏综合征表现。虽患者肝脏形态稍小,但肝功基本正常,脾脏也不大,也没有侧枝循环形成,不太像肝硬化腹水的表现。影像学及常规生化仍不能明确,而患者腹胀明显,抽取腹水,既可以缓解患者腹胀症状,亦可以进一步明确腹水性质。于是跟病人沟通后我们进行了腹腔穿刺(两次),患者腹水呈淡黄色,肉眼看外观尚清亮;腹水常规提示:白细胞232×106/L、多核细胞数40%,单核细胞60%;李凡他实验阳性;腹水生化提示:白蛋白30.6g/L;ADA11U/L、LDH102 U/L;考虑为渗出液。我们还可以从血清―腹水白蛋白梯度(SAAG)的角度来分析;患者SAAG=6.8~8.7。门脉高压性腹水(SAAG>11):常见于肝硬化、布加式综合征、VOD、心源性腹腔积液、酒精性肝炎等;非门脉高压腹水(SAAG<11):常见于腹盆腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、肾病综合征、感染、胆胰源性腹水等。此患者为非门脉高压性腹水,对非门脉高压腹水而言,病理诊断最为关键。我们也同时留取了腹水病理学标本,但往往腹水病理阳性率低,需反复送检。如仍不能明确诊断,我们还有腹水原因待查最后的杀手锏—外科剖腹探查。好在此患者病理脱落细胞找到了恶性细胞,最终免疫组化提示为腹膜来源的恶性间皮瘤。

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回顾我们整个诊疗过程,我们从腹胀常见的疾病分析开来,按腹水待查的临床思维,逐步分析,逐步缩小疾病范围,最终靠病理检查,确诊了这样一个比较少见,诊断非常困难的恶性腹膜间皮瘤。通过这个案例的剖析,我也深刻体会到,作为一名合格的临床医生,我们需要靠正确的临床思维指导工作。这是对疾病现象进行调查、分析、总结、判断和推理的一系列思维过程,以认识疾病的本质。正确的诊断,需要接诊医师做到认真的采集病史,做完善的体格检查,经过逻辑思维分析后,开具必要的辅助检查,最后再结合病史、体征、辅助检查结果,甚至有创操作(取得病理学证据),做出最后的诊断。(本文由本号总顾问梁宝松教授推荐,梁宝松,1984年毕业于河南医科大学本科,河南省人民医院消化内科主任医师 教授)


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