门体静脉分流术引起的肝性脑病 经颈静脉肝内门体分流术

首先说说这个“经颈静脉肝内门体分流术”，是怎么样的一个手术：

这个手术的英文缩写为“TIPS”，是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立“门-体分流道”，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压并发症的微创介入技术。

该手术通常分为以下几个步骤：

​1.颈内静脉穿刺

通常选择右侧颈内静脉穿刺，原因是：右侧血管更陡直，有利于置管；另外左侧穿刺有损伤乳糜管风险，但如果右侧解剖显露困难，也可尝试左侧穿刺。建议采用超声引导下穿刺，不仅可以及时发现解剖异常、血管内栓子，也可以减少穿刺相应的风险。

2.肝静脉插管

颈内静脉穿刺成功后，将导丝进入肝右静脉或者肝中静脉。之后，将穿刺系统选择性插入肝静脉，测量并记录游离肝静脉压（FHVP），测量并记录。由于可视化技术的发展，超声已经广泛应用于该项穿刺中，大大提高了穿刺成功率，并发症也少了很多。

3.门静脉穿刺

门静脉穿刺原则是，选择距离最短、弯曲角度最小的门静脉进行穿刺。为了更好的选择血管，可以通过影像资料、门静脉造影、CO2逆行造影和超声引导等方式准确测量血管。

​4.建立门腔通道

从肝静脉穿刺门静脉成功后，通过注射对比剂判断所穿刺管腔是否为肝静脉分支。确然无误后，用超滑导丝调整进入脾静脉或者肠系膜上静脉进行门静脉造影。

5.球囊导管扩张术及血管内支架植入术

术者将球囊沿导丝送入穿刺道并同时对其进行扩张，之后再根据血管造影结果选择合适的血管内支架，定位后释放。

至此，手术大致步骤已介绍完毕。当然，这个手术当中的每一步操作都存在诸多细节，需要结合病例具体分析。

那么，这个手术怎么麻醉？

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该手术虽然看着比较大，但实际上这个手术的疼痛很小，仅仅在颈静脉穿刺的过程中有一些疼痛。而该疼痛完全可以由局部麻醉进行控制，因此局麻是可行的。但如果病人是年老者、儿童或者是不能合作者，应权衡利弊适当采用辅助镇静的麻醉方式。需要注意的是，由于病人的口鼻离术野很近，手术当中可能无法接近，因此要详细制定病人吸氧方案或者一旦发生窒息后紧急控制气道的预案。

该麻醉需要注意的细节主要是两个方面：一方面来源于门静脉高压导致的病理生理改变；另一方面肝功能下降导致的一些列改变。

​门静脉提供肝脏总血量的75%以及总供氧的60%，因此门静脉对肝脏功能影响非常大。门静脉高压可以导致的病理改变有：脾肿大、脾亢进、胃底食管下段交通支扩张、腹水及肝性脑病等。这里需要特意提一下肝性脑病，肝性脑病可导致继发肝昏迷。当血氨大于200微克每分升。重要的事说三遍，其中的主要诱发因素包括，低血压、高蛋白饮食、胃肠道出血、感染及药物影响等。尤其不要拿碱性液体灌肠，那样会大量增加血氨的浓度。

​脾功能亢进带来的低血小板及凝血的问题是一个大问题，需要重视。

另外，肝功能本身下降带来的低蛋白水肿可影响包括肝脏本身的各个器官功能。麻醉中，应尽可能减少肝肾代谢药物，血浆代谢或者不需要代谢的吸入性麻醉气体优选。