继续教育专题片（继续教育之输血）

输血是一个相对常见的医疗活动，虽然通常是安全的，但还是有很多种潜在的并发症，执业医师需要能够识别和治疗。这项继续教育活动回顾了输血的适应症，包括特殊患者群体、输血前准备和输血的潜在并发症。这项活动强调了跨专业团队在护理接受输血的患者方面的作用。

目标：

确定输血的适应症。

描述输血并发症的处理。

说明适当的输血前准备对降低并发症风险的重要性。

回顾结构化跨专业团队方法，为接受输血的患者提供有效的护理和适当的监督。

获得此主题的继续教育学分（CME/CE）。

介绍

在过去的几百年里，医学在理解循环方面取得了重大进展。几千年来，医学相信“四种体液”，并将放血作为一种治疗方法。在16世纪，威廉·哈维证明了循环系统是如何运作的。不久之后，科学家开始对输血感兴趣，最初是将动物血输人。1818年，詹姆斯·布伦德尔博士在英国为产后出血患者进行了第一次人与人之间的输血。自20世纪初以来，人们对血型、血液成分和储存的理解取得了长足的进步。这已发展到输血医学领域。输血医学包括实验室医学和临床医学，来自病理学、血液学、麻醉学和儿科等多个专业的医生也参与了这一领域的研究。输注红细胞已成为一种相对常见的医疗活动。在美国，每年输血量约为1500万单位，而全世界输血量约为8500万单位。

储存的血液成分主要是红细胞、血浆和血小板。红细胞中的血红蛋白与氧气结合，是体内氧气输送的主要来源。单个单位的红细胞体积约为350毫升，含铁约250毫克。

适应症

虽然标准血红蛋白值因性别和种族而异，血红蛋白和红细胞压积的正常值因实验室而异，但贫血通常被定义为男性血红蛋白水平低于13 g/dL，女性低于12 g/dL。虽然目前使用更严格的阈值来确定输血的适应症，但以前使用的是自由策略，通常使用血红蛋白低于10 g/dL的临界值，而不考虑症状。目前，输注红细胞（RBC）的指南一般遵循限制性阈值。虽然阈值的数目有一些变化，但对于无症状的健康患者，7g/dL是一个公认的值。多项研究表明，这在其他患者群体中也是一个可接受的阈值，包括胃肠道出血患者和危重患者。指南建议冠状动脉疾病患者或骨科手术患者的阈值为8g/dL，但这可能是由于缺乏关于在这些患者群体的评估研究中使用7g/dL阈值的文献。指南和临床试验（TRICC）也建议将7g/dl作为危重患者的阈值。

活动性或急性出血患者以及出现贫血相关症状（如心动过速、乏力、劳累时呼吸困难）和血红蛋白低于8 g/dL的患者也可能需要输血。

除非患者出血活跃，否则建议一次输注1单位的红细胞，这通常会使血红蛋白值增加1 g/dL，红细胞压积增加3%。后续检查输血后血红蛋白的量。

禁忌症

没有绝对的禁忌症，但是18岁以上的病人可能因为宗教原因拒绝接受输血，他们的愿望应该得到尊重。

设备

血液制品通过带过滤器的静脉输液管输注。这些过滤器的孔径通常为170至260微米，用于防止微粒碎片输入人体。被截留的物质会促进细菌生长，AABB建议不要使用过滤器超过4小时。输血前，应使用等渗、无钙血液相容性溶液（例如，生理盐水）灌注导管。枸橼酸盐被用作包装红细胞的防腐剂，如果钙含量超过枸橼酸盐所能缓冲的，静脉内就会形成血栓。

人员

血液制品应在给药前由2名提供者进行验证，患者在输血期间应由合格人员进行监测。

准备

输血前的准备工作包括对受者抗体和供者红细胞之间的相容性进行输血前测试。这涉及到获取接受者的血液样本，以进行血型和筛查。血型和筛检可以确认接受者的血型，还可以确定接受者是否有任何可能引起反应的“意外”（非ABO）抗体。有多种方法可供筛查。如果筛查是阴性，就不太可能有反应。如有需要，应迅速为病人取血。如果筛查结果呈阳性，许多血库会交叉比对，为病人保存2单位的血液，以防他们需要输血。

难题

输血有多种并发症，包括感染、溶血反应、过敏反应、输血相关肺损伤（TRALI）、输血相关循环超负荷和电解质失衡等。根据美国血库协会（AABB），发热反应是最常见的，其次是输血相关的循环超负荷、过敏反应、TRALI、丙型肝炎病毒感染、乙型肝炎病毒感染、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和极为罕见的致命性溶血，在输注红细胞时的发生的概率为200万分之一。相比之下，一生死于雷击的几率约为161000分之一。

每单位红细胞输注的近似风险列表（改编自2016年11月15日出版的AABB临床指南）。红细胞每单位输注的不良事件和近似风险

发热反应：1:60

输血相关循环超负荷：1:100

过敏反应：1:250

TRALI：1:12000

丙型肝炎感染率：1:1149000

人类免疫缺陷病毒感染：1:1467000

致命溶血：1:1972000

并发症及处理

发热反应是最常见的输血不良事件。输注少白细胞的血液制品，这在美国是大多数血液制品，可能有助于减少发热反应。如果出现这种情况，应停止输血，并对患者进行评估，因为溶血反应最初可能出现类似情况，并考虑进行溶血或感染性检查。治疗方法是用对乙酰氨基酚和苯海拉明（如果需要）来控制症状。经治疗排除其他原因后，可缓慢恢复输血。

输血相关循环超负荷的特点是呼吸窘迫继发于心源性肺水肿。这种反应最常见于已经处于液体超负荷状态的患者，如充血性心力衰竭或急性肾功能衰竭。诊断依据是接受输血后6至12小时内出现的症状、液体过载、肺水肿、脑利钠肽升高的临床证据以及利尿剂的反应。

预防措施和治疗措施包括将输血次数限制在所需的最低限度，在尽可能慢的时间内输血，以及在输血前或输血之间服用利尿剂。

过敏反应，通常表现为荨麻疹和瘙痒，发生在不到1%的输血患者中。更严重的症状，如支气管痉挛，喘息，在过敏反应中是罕见的。IgA缺乏的患者可能出现过敏反应，因为暴露于供体产品中的IgA可引起严重的类过敏反应。这可以通过在输血前清洗细胞中的血浆来避免。轻度症状，如瘙痒和荨麻疹可以用抗组胺药治疗。更严重的症状可以用支气管扩张剂、类固醇和肾上腺素治疗。

输血相关性肺损伤（TRALI）是一种少见的疾病，发生率约为1:12000。患者在接受输血后2至4小时内会出现症状。患者会出现急性低氧性呼吸窘迫，类似于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。患者会出现肺水肿，无左心衰竭迹象，CVP正常。诊断是根据最近的输血史，胸部x光片显示弥漫性斑片状浸润，并排除其他病因。虽然有10%的死亡率，但剩下的90%在等待解决的96小时内只有支持性护理。

感染是一种潜在的并发症。由于对潜在捐赠者进行了筛选，丙型肝炎和人体免疫缺陷病毒的风险低于百万分之一，感染的风险已经降低。细菌感染也可能发生，但很少发生，大约每输注250000个红细胞单位就发生一次。

致命的溶血非常罕见，在近200万次输血中只有1次发生。它是ABO血型不合的结果，受体的抗体识别并诱导供体输注细胞溶血。患者会出现急性发热和寒战、腰痛、潮红、呼吸困难以及心跳过速和休克。治疗方法是停止输血，静置静脉，用生理盐水静脉输液，保持尿量大于100毫升/小时，可能还需要利尿剂和心肺支持。还应将供体和受体血液送到血库进行进行溶血等实验室检查（见下表）。

重新键入和交叉匹配

直接和间接Coombs试验

全血计数（CBC）、肌酐、PT和APTT（从另一只手臂抽取）

外周涂片

结合珠蛋白，间接胆红素，乳酸脱氢酶，血浆游离血红蛋白

血红蛋白尿分析

电解质异常也可能发生，虽然这是罕见的，更可能与大容量输血有关。

柠檬酸盐可导致低钙血症，原因是抗凝血剂在血液制品结合钙。

储存期间细胞释放钾可导致高钾血症。新生儿和肾功能不全患者的风险增高。

在肝功能正常的患者中，由于柠檬酸盐被肝脏转化为碳酸氢盐，血液碱化可导致低钾血症。

临床意义

正如导言中提到的，输血医学，包括红细胞输血，在过去的一个世纪里有了很大的发展。输血医学领域也在不断发展，包括多个医学专业的参与。将红细胞安全快速地输注到病人体内的能力，已经彻底改变了对创伤病人、外科病人和胃肠道出血等疾病的护理。输血医学将继续发展，科学正在继续改进这一过程，并致力于研究将氧气输送到细胞的替代方法，这将有可能降低输血反应和感染的风险，并有可能减轻储存压力。

提高医疗团队成果

在过去的30年里，我们对输血的理解有了很大的提高。与以往不同，经验性输血不再是常态。虽然血液制品确实有好处，但也会造成伤害。护理需要输血的病人的医护人员如果仍不确定输血适应症，应咨询血液科医生。关键是减少不必要输血的危害。

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