画图识病（画说胆道变异以及术中识别与处理）

肝外胆道系统的先天性解剖变异比较多见，外科医生在胆囊切除术中对这些变异判断错误或处理不当可能是导致灾难性胆管损伤的重要原因。

画说胆道解剖变异

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胆囊管变异

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副肝管变异

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胆总管和胰管汇合变异

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胆囊动脉变异

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胆囊变异

胆囊能存在数目（如胆囊缺如、重复胆囊等）、形态（如双叶胆囊、胆囊憩室等）和位置（如左位胆囊、肝内胆囊等）的变异。

其中，绝大多数的重复胆囊都是双胆囊，极少数是三胆囊。

对于重复胆囊，术前超声诊断往往难以诊断，容易导致漏诊，但是磁共振胰胆管造影（MRCP）可以确诊。

而对于术中发现重复胆囊变异的患者，没有结石的话可以只切除病变的胆囊，有结石的患者最好一并切除以避免残余胆囊再发结石。

重复胆囊

至于胆囊发生位置的变异，相比之下比较少见，但对于外科医生意义重大。

特别是肝内胆囊，容易被误诊为肝内转移性病灶，而且如果术中无法辨认，或是由经验尚不丰富的外科医生处理的话，往往会导致大出血的发生。

所以，如果在术中发现胆囊缺如或只显露出一段胆囊管的话，术者应该小心分离，如果分离困难而且局部解剖关系不清楚，可以利用已经分离的胆管做术中胆道造影。

确认好解剖关系后，就可以在胆囊管和胆总管汇合处结扎、切断胆囊管。然后切开胆囊颈部，伸入刮匙将肝内胆囊黏膜刮除，并用石炭酸、乙醇处理。最后再用盐水冲洗，胆囊腔内置管引流。

当然，也可以在肝表面最薄处，用电钩切开肝实质显露出胆囊壁。直视下打开胆囊，处理胆囊黏膜。

而对于其他类型异位胆囊的处置，必须先明确胆囊血管的来源和胆囊管注入肝外胆管的方式，才能避免不必要的损伤。

此外，还应该引起注意的是高位胆囊，也就是胆囊底部位于肋缘上5cm以上。

因为高位胆囊行胆囊切除时，由于术野暴露困难，迫使术者过度牵拉胆囊三角，容易将胆总管误认为是胆囊管切断，造成胆道损伤的发生。

胆囊管变异

由于胆囊切除术中最重要的步骤就是找到胆囊管，确切辨认胆囊管的走行方向和与胆总管、肝总管的关系尤其重要，再加上胆囊管变异的发生率比较高，所以外科医生对这种变异一定要引起重视。

据统计，胆囊管属正常解剖类型的只有59.6%（胆囊管以锐角入肝总管右壁），在发育过程中胆管系统随十二指肠的顺时针或逆时针的过度旋转将导致最终形成的胆囊管行经胆总管的前方或后方变异。

因此，在辨认胆囊管的时候，术者要抓住哈氏袋与胆囊管相毗邻且有连续性这一关键，可以不考虑它的继续向前走行，而靠近胆囊壁一侧施夹并切断，这样就远离了肝门，减少了损伤胆道的机会。

特别是对于胆囊管粗、短，而且里面有结石嵌顿类似Mirizzi综合征的患者，施夹切断前更要遵循这种原则，否则特别容易出现胆道损伤。

胆囊动脉变异

胆囊动脉的来源和行径也有比较多的变异，大多数胆囊动脉来源于肝右动脉，此外还可以来源于肝左动脉、肝固有动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉等。

其行径可以在肝总管和胆总管前方、后方或胆囊管下方，或紧贴胆囊管壁走行。而在动脉接近胆囊壁时又分为前支和后支，它们分别支配胆囊前后壁的血运。

所以，术者在夹住Calot三角内走行的血管时要注意辨别其口径以判断是主干还是分支。在提拉胆囊颈部两侧比较厚实的结构时先分辨，不能辨认的应施钛夹避免不必要的麻烦。

副肝管变异

简单来说，副肝管就是肝门区除了左右肝管外，从某肝叶或肝段实质独立发出，并与肝外胆道直接汇合的肝管，以右侧多见。

术中胆道造影被认为是鉴定这种异常肝管、避免损伤的最好方法，但是如果经胆囊管造影的地方靠近胆总管，那么在胆囊与造影部位之间汇入胆囊管的副肝管还是会被遗漏。

由于副肝管位于胆囊三角或肝门附近，开口越低、越靠近胆囊管开口，就越容易发生误伤。而且这种损伤在术中常难以被发现，如果副肝管的直径比较粗，术中损伤可能会导致术后胆道阻塞；如果直径比较细，容易造成术后胆漏，继发胆汁漏、胆瘘以及长期炎症刺激下的胆道狭窄。

由于副肝管的出现没有一定的规律，术前一般无法得悉，主要还是依靠手术时的细心解剖，所以对没有辨明的组织绝不可贸然结扎或切断，以避免损伤。

而在切除胆囊的过程中，首先分离牵引胆囊管，反复推挤副肝管尽量增加与胆囊的距离后，再从胆囊底向下剥离胆囊，辨明胆囊管与肝总管、胆总管的关系后才切断胆囊管。同时，还要继续对Calot三角内组织进行分离，并注意辨别副肝管和胆囊动脉。

如果发现胆囊管和副肝管汇合，就要在汇合点之前切断胆囊管。

另外，如果不小心还是造成副肝管损伤，要针对不同类型分别对待。如果副肝管管径比较细，其引流肝脏的范围有限，被切断后只要妥善结扎、防止胆汁漏，就没有什么大碍了。

但如果管径比较粗，被切断后就要做副肝管和肝外胆管端侧吻合或肝管-空肠吻合。如果是术后才发现的损伤，务必先排除胆总管或肝管等重要胆管损伤，不必匆忙决定再次手术，重要的是保证外引流充分，伤情明确后，再酌情择期行决定性手术。

总之，外科医生应系统掌握胆道变异的相关知识，行胆囊切除术前尽量完善MRCP等检查、术中谨慎操作并借助于胆道造影、术后详细观察病人病情变化，方可最大限度地减少或预防由于胆道变异所引发的胆道损伤。

来源：综合“普外时间”“医护多团队”

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