高度近视黄斑病变会癌变吗（宋宗明教授谈近视性黄斑病变的分级与处理）

编者按：众所周知，黄斑区是视网膜上可对视力产生严重影响的部位，主要与精细视觉和色觉等视功能相关。近视眼（尤其是高度近视眼）往往容易伴发黄斑病变，可能会对患者的视觉质量造成更大影响，所以近视性黄斑病变必须得到妥善的治疗。但近视性黄斑病变种类较多，治疗不能一概而论。为提高广大眼科医生对各种近视性黄斑病变鉴别诊断能力和治疗水平，《国际眼科时讯》特邀河南省立眼科医院宋宗明教授分享这方面的临床经验，宋教授不仅介绍了近视性黄斑病变的分级，还给出了具体的处理建议，为解决临床实际问题指明了方向。

近视性黄斑病变概况一览

随着年龄的增长，近视患者往往出现进行性眼轴变长，进而导致视网膜周边部病变的出现，包括格子样变性、蜗牛迹变性、色素块变性、脉络膜视网膜变性、铺路石变性、裂孔、变白（无压变白、加压变白）和玻璃体改变（牵引、粘连、粘滞）等（图1）。

图1. 近视性视网膜周边改变

近视患者的黄斑部也可能会出现多种病变，例如变性萎缩（巩膜小凹或葡萄肿、视网膜变性、视网膜脉络膜萎缩）、增殖（脉络膜新生血管、Fuchs斑）、近视牵引性黄斑病变（黄斑劈裂、黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑裂孔视网膜脱离）等，这些病变均可严重影响患者的视力。

要想使近视性黄斑病变患者得到妥善治疗，首先要明确以下几个定义和关键点：

近视牵引性黄斑病变：病理性近视，黄斑区有视网膜前牵引；

黄斑劈裂（MS）：黄斑区视网膜内液体、囊腔、分层，可以发展为裂孔；

黄斑前膜：视网膜前增殖组织；

黄斑裂孔（MH）：分为板层孔和全层裂孔，可由劈裂发展而来，也可以初始表现为裂孔；

MS、MH和前膜可以并发，也可以转化；

黄斑裂孔视网膜脱离：MH伴有视网膜脱离，范围大于1 DD。

近视性黄斑病变分级

近视性黄斑变性常见于高度近视眼，由于后极部向后扩张，导致黄斑区视网膜和脉络膜张力增大，在玻璃体液化、劈裂发生后，容易发生黄斑裂孔，继而发生视网膜脱离。此外，高度近视眼会出现漆裂纹、中心凹出血或脉络膜新生血管等特征，患者常会出现视力突然明显降低、视物变形或者中心固定暗点的情况就医（图2、3）。

图2. 近视牵引黄斑病变发展过程

图3. 高度近视黄斑劈裂的分级

了解了近视眼黄斑病变的发展过程后，即可对其进行病变分级（图4）：

图4. 近视眼黄斑病变分级

近视性黄斑病变的处理建议

1.如果近视性黄斑病变患者仅有黄斑出血症状，可以先观察，不给予特殊治疗，有些患者的出血可在几周或数月内吸收。

2.伴有新生血管的近视性黄斑病变患者可以使用抗血管内皮生长因子进行治疗。

3.病理性近视黄斑裂孔需要进行玻璃体手术治疗，切除玻璃体或进一步剥除内界膜促使裂孔闭合。

4.对于已经导致视网膜脱离的黄斑裂孔，手术是唯一有效的治疗方法。

现代微创玻璃体切除手术可使大多数全层黄斑裂孔患者得到很好的治疗效果，但是对于一些巨大的黄斑裂孔，常规手术很难实现理想的预后。

为使巨大黄斑裂孔患者能得到更好的治疗效果，宋宗明教授从2014年起就创新性地使用了粘弹剂辅助的内界膜翻转遮盖技术来对这类患者进行治疗，取得了非常好的治疗效果，患者视力得到明显提升（图5、6）。

图5. 巨大黄斑裂孔患者术前概况

图6. 巨大黄斑裂孔患者进行粘弹剂辅助的内界膜翻转遮盖手术后概况

宋教授详细给出了近视性黄斑病变的处理建议（图7）、黄斑裂孔的分类及手术治疗参考（图8），并对需要手术治疗的近视性黄斑病变的处理方式进行了总结：

黄斑劈裂/牵引性黄斑病变：PPV PV-P /-气体充填、PPV PV-P 保留中心凹的ILM剥除 /-气体充填；

脱离型劈裂：后巩膜兜带；

黄斑裂孔视网膜脱离：PPV PV-P ILM-P 眼内充填（裂孔小、RD范围小）、PPV PV-P ILM翻转填塞 自体血 眼内充填；

后极部视网膜脱离，血管弓旁裂孔：PPV PV-P 激光 眼内充填。

图7. 近视性黄斑病变的处理建议

图8. 黄斑裂孔的分类及手术治疗参考

总结

宋教授最后总结，近视性眼底病变发病率高，病变多样化且具有进展性，涉及学科多，临床治疗比较棘手。近视性眼底病变有一定的规律性，已有分级，但分级科学性不足，仍有改进的余地。目前可以治疗的近视性眼底病变包括脉络膜新生血管、视网膜脱离、黄斑劈裂和裂孔，萎缩和变性目前不可治疗。

专家简介

宋宗明教授

河南省立眼科医院常务副院长、研究所常务副所长、省人民医院眼科主任。中华医学会专家会员、眼科分会委员、眼底病学组委员；中国医师协会眼科分会常委；省医师协会眼科分会会长、省预防医学会公卫眼科分会会长、省医学会眼科分会侯任主委；《中华实验眼科病杂志》副总编辑、多个核心期刊编委。

擅长复杂视网膜脱离、复杂眼外伤、高度近视眼底病变、糖尿病眼底病变和黄斑疾病等的诊治，对白内障超声乳化联合玻璃体切除手术治疗复杂眼底疾病有丰富的经验。发明眼内有色灌注液、微创套管取出5000mps高粘度硅油、改良ILM翻转遮盖、ILM填塞治疗难治性黄斑裂孔等。发表论文100余篇，主持和参与编写专著、教材和诊疗规范等多部，获得国家专利5项。

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