室性心动过速伴右束支传导阻滞（房性心动过速伴完全性左束支阻滞）

男性，70岁，下肢及拇趾酸胀痛、麻木3年入院。59岁本体时发现肥厚型心肌病，2年前因肥厚型梗阻性心肌病手术。心房扑动及心房颤动病史2年。

心脏超声：双侧心房扩大，室间隔及心尖部增厚（14mm），二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流。

冠脉造影：前降支中段弥漫性粥样梗化。

冠状动脉粥样硬化，肥厚型梗阻型心肌病术后，心律失常，心房颤动，心房扑动，贫血。

图1

图1：宽QRS心动过速，QRS时限0.14s，V1呈QS型，V5、V6呈R型。R-R间期匀齐，心室率105bpm。在V1导联的T波降支上有心房波，（在QRS波群终点与T波起点处也怀疑有心房波？但不能确定心房波。）对应的I导联中的心房波是正向的。

ST：II、III、AVF、V4-V6压低 0.30-0.50mV，aVR、aVL、V1-V3抬高 0.20-0.40mV。

T：II、III、AVF、V4-V6负正双向，QT间期0.45s。

图1诊断：窦性心动过速？房性心动过速？完全性左束阻滞，ST段显著压低。

图2

图2：P波规律 出现，P`-P`匀齐，心房率 210bpm，房室传导比例 2:1-3:1，平均心室率 80bpm，QRS-ST-T波形与图1一致。

图2诊断：房性心动过速，完全性左束支阻滞，ST段显著压低。

房性心动过速合并左束支阻滞，当房性心动过速1：1或2：1下传心室时，再合并有左束支阻滞，将增加心电图诊断的难度。如图1所示，心室率105bpm，恰 好是图2中心房率的1/2，即心房率210bpm。由此提示图1不是窦性心动过束，是房性心动速伴2：1下传心室，V1导联QRS终末处的钝错也不是心房，心房波重叠于QRS之中。图2中的心房波之间等电位线，I、II、III、V2-V6导联P`波正向，aVR、aVL负向，心动过速源于右心房上部。

左束支阻滞的ST-T改变，有继发性的、原发性的、继发性合并原发性的。患者下壁前侧壁导联ST段压低的程度达到了0.50mV，提示引起ST段明显压低的因素有左束支阻滞、左室肥厚及其引起的心肌缺血。

以上内容整理于：卢喜烈20200228