只有低密度胆固醇高需要吃他汀吗（低密度的胆固醇）

有人提出这个问题，是因为这两个药都是降胆固醇药，可听说他汀药物会升高血糖，就有了疑问。

一般情况下，医生会首选“他汀”。

因为一般情况下，需要用药降胆固醇的患者，一是血胆固醇水平比较高，明显超出了正常范围；再就是心血管风险高或者就是有心血管病，要求要降得更低一些。这样就需要药物有一定的降脂强度，达到一定的降低胆固醇幅度，才能把胆固醇降到理想水平，也就是医学上说的“目标值”。

比如，得了冠心病、脑梗死、或者外周动脉硬化闭塞的患者，就要求把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下；更严重的，最近刚发过心肌梗死、脑卒中、肢体的动脉堵住了，或者发生过两次心肌梗死、脑卒中等情况的患者，还要求降到1.4mmol/L以下。就是一般的高血压、有一些危险因素的，或者是糖尿病患者，也要求低密度脂蛋白降到2.6mmol/L以下。所以，降血脂不能光看化验单正常不正常，是要看数值达标不达标的。

因此，当一位高血压患者3.88mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇需要降到2.6mmol/L以下时——

• 他汀类药物降胆固醇作用强。

我们知道，血液中的胆固醇，大部分是自身合成的，占四分之三吧，合成的部位主要在肝脏；少部分是吃进来的，通过小肠吸收的。所以，肝脏合成是产生胆固醇的大头。

他汀药会抑制身体里管控胆固醇合成的一种酶。抑制了这种酶，胆固醇的合成就明显减少了，胆固醇就降低了。所以，他汀类药物都有比较好的降胆固醇作用。一般来说，不同他汀药物每日的常规剂量，也就是中等强度，可以降低胆固醇20%以上到40%多。

而“麦布”类的药物，包括早先的依折麦布，国产的新药海博麦布，都是主要是在肠道抑制胆固醇吸收的。因为肠道吸收所占比例比较少，这就使“麦布”类的药物降胆固醇的幅度受到限制。一般常规日剂量药物降胆固醇的幅度，大约在16%到20%。

• 他汀类药物获益的临床证据多。

他汀类药物已经在临床应用30多年了，做了很多临床研究，长期、大规模的试验观察，包括有高胆固醇血症的人，有冠心病、急性冠脉综合征的人，有脑血管病的人，有慢性肾脏病的人。不同的研究都证实了他汀药物的抗动脉粥样硬化作用，不仅可以减少心血管病的发生，减少像心绞痛、心肌梗死、脑卒中那样的急症，就是医学上常说的“急性事件”，还可以改善这些急性事件的转归，最终减少因为心血管病死亡甚至全因死亡。因此，服用他汀药物对于患者是获益的，有好处的。而且长期看下来，是早服药好于晚服药，坚持服药好于中断治疗。

LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

依折麦布这类药，出道比较晚，而且临床研究多是和他汀合用降胆固醇的结果，一般处于联合用药的选择。现在也有和降胆固醇的针剂“PCSK9抑制剂”比如“依洛尤单抗”合用的。

但是，因为依折麦布不在肝脏作用，代谢的药酶也和他汀不一样，所以药物的肝损害、肌损害少，和其他药物的相互作用也少。在不能耐受他汀药物的患者，就可以用依折麦布代替。

• 他汀类药物还有降低胆固醇之外的心血管保护作用，尽管还有争议。

无论是实验研究还是临床研究，都发现他汀类药物有抗炎、抗氧化、保护血管内皮、抗凝血的作用，可以稳定斑块，保护肾脏功能，对房颤也有减少发作的效果。尽管对这些作用还有争议、还需要进一步证实，但是这些发现就使医生更倾向于首选他汀。

根据前面说的情况就比较清楚了。

• 单用他汀类药物降胆固醇不能达标的；或者用了他汀药物开始效果好、后来效果不好的，可以加服依折麦布来协同治疗。

前一种情况，不主张他汀类药物盲目加量，因为剂量加倍，降胆固醇的幅度一般只增加6%，副作用却可以明显增加，所以，要加用依折麦布从另一个途径治疗。

后一种情况，是因为人体生产胆固醇和吸收胆固醇之间有个自我调节，当合成减少后，吸收就会增加。所以有时吃着吃着药，效果就差了。

• 吃他汀药物有不良反应、不能耐受的，可以改服依折麦布。
• 另外，还有一种情况可能效果也比较好，就是管不住嘴的人。

理论上有道理，也有患者这样吃。不过，也不能为了吃而吃药啊！

关于有人担心的“他汀”类药物升高血糖的不良反应，我们后面文章介绍。

心血管内科侯晓平