肾不好会下腹左侧疼痛吗（患者有腹部和胁腹痛）

Cox C, MacDonald S, Henneberry R, Atkinson PR. My patient has abdominal and flank pain: Identifying renal causes. Ultrasound. 2015 Nov;23(4):242-50. doi: 10.1177/1742271X15601617. Epub 2015 Aug 17. PMID: 27433264; PMCID: PMC4760602.

患者有腹部和胁腹痛：确定肾脏病因

急性胁腹痛和腹痛常见于急诊科主诉。随着对床旁超声（PoCUS）的访问越来越多，急诊医生有了一个额外的工具来帮助识别肾脏问题作为患者疼痛的原因。PoCUS治疗肾盂积水的敏感性为72-83.3%，特异性不同，类似于放射学进行的超声检查。除了评估肾盂积水外，PoCUS还可以帮助急诊医生排除其他严重的侧腹痛和腹痛原因，例如腹主动脉瘤的存在，或腹腔内间隙的游离液体，这可能代表出血。使用 PoCUS 评估胁腹痛可加快诊断速度，减少计算机断层扫描的使用，缩短急诊科住院时间。

关键词： 床旁超声， 肾脏， 输尿管， 腹痛

介绍

床旁超声 （PoCUS） 在风险分层和简化腹部创伤、疑似主动脉瘤和妊娠早期并发症以及其他腹部-盆腔问题的评估方面的效用已得到充分证实。1–3在本文中，我们讨论了另一种容易获得的PoCUS技能：评估侧腹痛和腹痛患者的肾系统。

急诊医生经常遇到腹部和胁腹痛的主要主诉。在这些情况下，疼痛的肾脏来源是鉴别诊断的一部分，在非创伤性胁腹痛和血尿患者中，临时诊断通常是肾（输尿管）绞痛。

Rosen等人于1997年首次描述了急诊科PoCUS用于胁腹痛。4肾盂积水作为阻塞性尿石症的替代发现是紧急PoCUS最早的“核心应用”之一。5尽管当时便携式超声（美国）机器的技术局限性，但Rosen的团队能够在床边可靠地检测肾盂积水。PoCUS被证明具有85%的阳性预测值（PPV），这为其在肾绞痛成像方案中的常规使用提供了理由。在这项工作中注意到PoCUS的优点包括缩短成像时间，更快速地处理患者以及限制患者暴露于危险辐射。最近，医生已经认识到多次计算机断层扫描（CT）扫描可能增加恶性肿瘤的风险，并且实践已经恢复到更有选择性地使用CT。6美国作为肾绞痛的替代诊断途径重新引起了人们的兴趣，这一趋势也随之而来。

已发现急诊科PoCUS对肾盂积水的敏感性为72-89%，特异性从Rosen早期研究中的73%到高达98%不等。4，5，7这些结果因患者习惯和操作员经验而异。4，5，7，8尿管结石症的假阳性包括肾盂积水的其他病因，例如妊娠、输尿管狭窄、膀胱充盈、腹膜肿块和阻塞性血栓。非水性肾盂假阳性包括：存在肾盂外、盆腔周围囊肿、肾皮质囊肿和其他肿块。急诊医学 （EM） PoCUS 假阴性通常可见于较小口径的结石和脱水。9–11

肾脏 PoCUS 的其他局限性包括尿石症阴性预测值 （NPV） 差，无肾盂积水。4作为一种诊断性检查，与 CT 相比，PoCUS 是有限的，因为它检测替代疾病过程的能力较差。4，7尽管存在这些问题，但肾脏PoCUS对急诊医生有益，有助于肾绞痛患者的风险分层。

床边成像

肾性 PoCUS 最好使用 3–5 MHz 曲线或“腹部”探头进行。与创伤检查中的重点评估超声检查一样，这是大多数临床医生的常规检查，肝脏和脾脏声学窗口用于可视化肾脏和近端输尿管。传统的美国肾脏包括纵向和横向图像（图 1和2).

图 1

肾脏纵视图

图2

肾脏的横视图

我们建议应首先扫描未受影响的肾脏。应测量肾脏长度，正常范围为成人7至14厘米，儿科为4-10厘米。12–14图像生成通常通过探头的后部放置以及使用向探头倾斜的转弯来优化，以将肾脏带入监视器的足迹并避免肋骨伪影。解剖结构具有挑战性的患者可以在侧卧位或俯卧位进行扫描。

水合作用是成功完成本研究所必需的。许多作者建议进行 500-1000 ml 液体推注，以增加成人肾绞痛患者肾盂积水的检测率。4，7，12，15为避免老年人、充血性心力衰竭和肾功能不全患者的过度水肿，谨慎的做法可能是对下腔静脉 （IVC） 进行成像，以首先评估其体液状态。如果IVC在吸气（嗅闻）或绝对直径为2.5 cm时显示小于50%的塌陷，则有足够的血管内体积。16IVC可以与腹主动脉一起方便地进行评估，腹主动脉是胁腹痛患者初始急诊科PoCUS评估的必要部分。对于年龄超过 50 岁且已知有血管病变风险或病史的患者，应进行腹主动脉瘤 （>3 cm） 和有破裂风险的患者（>5 cm）的影像学检查。

在肾性 PoCUS 中，目标是检测肾盂积水，肾盂积水是指该区域从肾钙质/锥体扩张至肾盂和输尿管。这将被视为肾皮质内的低回声（黑色）区域。11，17如果存在肾盂积水，尤其是双侧肾盂积水，应观察膀胱是否膨胀。在进行该检查的同时，可以使用彩色多普勒进行短暂扫描，以记录双侧输尿管射流。输尿管射流周期性缺失或减少（通常是单侧的）可提示输尿管梗阻。15 Standard radiology protocol requires a prolonged >5 min study facilitated by color Doppler settings.15,17,18 Although not technically challenging, this time commitment may make it less attractive to most emergency physicians (Figure 3). Furthermore, ureteral jet parameters have not been demonstrated to be helpful in staging the size of renal stone or need for surgical intervention.15 After bladder scanning, a postvoid renal PoCUS study should then be repeated to see if the previously documented hydronephrosis persists.

图 3

带彩色多普勒的横膀胱显示左输尿管射流

肾盂积水根据液体的程度分级为轻度、中度或重度，从而产生收集系统无回声扩张（图 4自7).11，17虽然这些类别是标准描述的，但肾盂积水的程度并不能可靠地预测泌尿外科干预的必要性。9，10，12在肾绞痛患者PoCUS的回顾性图表综述中，Goertz等人质疑肾盂积水的程度是否可以预测输尿管结石的大小。他们发现肾盂积水与阻塞性结石的大小不成正比。然而，他们得出结论，没有或轻度肾盂积水的患者不太可能（73%）出现>5毫米的结石。9Moak等人在急诊科（ED）患者的便利样本中指出，任何程度的肾盂积水在检测输尿管结石时具有90%的敏感性>5毫米。较小的结石产生的肾盂积水较少，导致敏感性降低。10在一项针对CT确诊的输尿管绞痛患者的回顾性研究中，单侧肾梗阻的存在并不能预测药物治疗的失败或手术干预的必要性（Atkinson，未发表的数据）。由于肾脏 PoCUS 不能可靠地预测结石的大小，因此其价值在于确认临床怀疑肾绞痛是疼痛综合征的病因，而不是预测是否需要泌尿科干预。然后，临床医生可以选择风险分层和可能的门诊治疗方案。

图 4

正常肾脏

图 5

轻度肾盂积水

图 6

中度肾盂积水

图 7

严重肾盂积水

通常，结石可以在肾收集系统内用PoCUS可视化。它们将通过其超回声（白色）外观识别，并具有相关的声学阴影伪影。先进的技术使用彩色多普勒在较小石头的阴影区域找到彗星的后尾巴。这种“闪烁”的伪影可以区分口径较小的肾内结石与周围的肾脏或输尿管组织。19，20

PoCUS从业者应该学会识别实际上是假阳性的结构：盆腔周围囊肿，皮质囊肿和肾外盆腔。骨盆周围（图 8）和皮质囊肿可能被误解为肾盂积水。肾盂积水通过可视化肾金字塔中低回声区域与尿肾盆交界处（UPJ）（图 5和6).11，21如果 UPJ 扩张但肾锥体无扩张，则可能存在肾盂外。这种解剖学上的正常变异是另一种假阳性，也是美国肾脏评估的公认陷阱。在肾盂积水中，骨盆通常明显扩张，便于观察近端输尿管（图 9和10).输尿管可以通过使用彩色多普勒与肾静脉和动脉区分开来。

图 8

盆腔周围位置的简单囊肿与肾盂不相通

图 9

轻度肾盂积水联合输尿管

图 10

同一输尿管伴近端结石滞留

肾绞痛的其他 PoCUS 发现可能包括 Gerota 筋膜中的液体，这与非增强 CT 上的眼周搁浅相关，可能提示穹窿破裂导致尿液外渗。22

膀胱成像

尿潴留是脐部或以下腹痛患者的鉴别诊断。膀胱很容易在横向平面（右-左）和矢状长轴上在两个方向上成像和测量。Dicuio等人已经公布了以下公式：体积明细=高度×深度×横向×0.5，以使用美国测量值（图 11).18，23–25如果排尿后膀胱容积大于 150 ml，则存在尿潴留。23，24膀胱PoCUS的替代品是商用膀胱扫描仪。然而，这些机器可能不容易获得，如果没有直接的膀胱可视化，可能会让操作员怀疑他们是否测量了骨盆中的正确结构。PoCUS允许膀胱的直接可视化，确认正在评估正确的目标。

图 11

用于体积计算的气囊尺寸（a. 示意图; b. 横向;W：宽度;L：长度;H：高度）。

PoCUS的另一个有用应用是确认导尿管的位置和评估潴留球囊迁移到前列腺尿道。对称的盐水注入气球使其易于在PoCUS图像上可视化，即使在无分离的膀胱中也是如此。当需要紧急耻骨弓上膀胱导管放置时，PoCUS有助于针头放置以引入塞尔丁格线。针路的直接可视化有助于医生避开表面血管（例如，浅表上腹部动脉）、肠粘连和腹壁疝气。因此，PoCUS 指导可限制医源性疾病，如出血和肠穿孔。26

医源性变异影像学检查

接受泌尿系统干预的肾绞痛患者偶尔会因疼痛综合征就诊于急诊室。在这些情况下，评估先前部署的输尿管支架的迁移或梗阻非常重要。肾脏、输尿管、膀胱 （KUB） X 线检查可用于定位支架。然而，肾脏 PoCUS 具有一个优势：评估提示支架梗阻的肾盂积水。可以对肾脏和膀胱内支架的过度回声尾纤末端进行成像，以确认正确的位置（图 12和13).同样，在极少数情况下，留置导管破裂或患者用异物进行自我器械检查时，PoCUS可以帮助确定其位置（图 14和15).

图 12

肾收集系统中的支架，无肾盂积水

图 13

支架在膀胱左侧可见

图 14

一名男性患者的骨盆中存在不透射线的异物，该患者认为在醉酒期间直肠中插入了异物

图 15

患者的膀胱电磁癌图 14在低回声性膀胱右侧显示高回声结构，伴有环下伪影。该图像提供的临床信息与患者的病史相矛盾，导致及时咨询泌尿科服务

肾脏变异性影像学检查

急诊医生面临的另一个挑战是识别和分类肾脏变异。良性与恶性囊肿和肿块的特征描述超出了大多数使用肾脏PoCUS的临床医生的范围。然而，一项研究利用一名接受过美国基本培训的泌尿科住院医师来评估胁腹痛急诊患者。27PoCUS能够检测感染患者的临床相关问题，例如腹主动脉瘤，肾脏肿块和输尿管梗阻。该研究指出，与专家进行的成像相比，PPV为85.1%，NPV为89.7%。来自PoCUS的早期临床信息对治疗产生了积极影响，通过避免通常的影像学延迟缩短了干预时间。27

偶尔，在常规 PoCUS 检查中会遇到恶性肿瘤。早期识别异常特征可提高肾癌的存活率。28 图 16显示患者的肾脏病变，PoCUS 很容易看到。请注意，它在外观上与相应的冠状CT图像（图 17).上极的低回声特征与骨盆不相通，被正确识别为囊性且不代表肾盂积水。

图 16

囊性特征，上极壁有分隔

图 17

同一名血尿和左胁腹痛患者的 CT 冠状动脉切口

波斯尼亚语分期系统建议对囊性异常进行基本指导。如果存在三个以上的分隔物或分隔的厚度大于 1 mm，则病变被认为是恶性肿瘤的高风险。21，29，30谨慎的医生在遇到肾脏变异时，应记录PoCUS的发现，并在临床上适当的时间范围内进行诊断性影像学检查。

编码和计费

美国急诊医师学会（ACEP）已经认可了PoCUS，并通过在线发布编码指南和计费模板来验证其对医疗系统的价值。31尿路 EM PoCUS 被认为是“核心应用”，并已分配有“有限的腹膜后美国”的当前程序代码 （CPT） 76775-26，并且可以包括同时进行的腹主动脉检查。一个单独的CPT 51798-26也被分配用于尿潴留的有限膀胱研究。随着对急诊科肾脏PoCUS的熟悉程度的提高，这些CPT代码和ACEP倡导将提高对这一技能组合的认可，最终报销PoCUS临床时间和专业知识。

肾绞痛栓塞算法

已经提出了以下用于肾绞痛EM评估的方案，用于风险分层和门诊治疗。

亨德森等人在1998年使用类似于Dalla Palma等人的方案，发现PoCUS与KUB X射线组合的灵敏度为97.1%，PPV为80.7%，NPV为92%。12，32将 US 与静脉肾盂造影进行比较，后者是当时首选的影像学检查方式。12PoCUS图像和读数的准确性由诊断成像部门验证。在最初20%的定性综述研究中，报告了两种解释之间的100%一致性。12

Catalano 比较了螺旋 CT 与 X 线平片和美国在继发性肾绞痛患者中的比较。33虽然CT更敏感，但他们发现所有需要干预的患者都是用KUB X射线和美国方案检测到的。Gaspari（2005）指出，脓疱疹阳性尿液分析以及PoCUS上并发肾盂积水对序贯CT扫描可见的输尿管结石的敏感性为88%，特异性为85%。7Kartal 等人在 2006 年前瞻性地验证了肾绞痛检查，包括 PoCUS 和尿液分析。8他们使用了斯瓦德龙和曼达维亚协议，正如美国贵族肾脏评论中改编的那样。19Kartal等人能够对单侧胁腹痛的急诊患者进行分层，并安全出院大于50%的门诊泌尿科随访。82010年，Edmonds等人对其急诊科的肾绞痛方案进行了回顾性回顾。该临床途径包括美国诊断成像部门，以冒险对侧腹痛患者进行分层。在他们的研究中，当美国“错过”输尿管结石症时，只有0.6%（2/352）的患者需要进行泌尿外科手术。34

在与急诊科合作的门诊泌尿科诊所的支持下，使用这些肾脏PoCUS方案之一可以安全地提供更方便的护理，同时限制CT的成本和辐射暴露。

急诊科肾脏PoCUS对肾绞痛患者风险分层的临床效用最近在《新英格兰医学杂志》上发表的一项大型多中心研究中得到了支持。35作者比较了使用肾脏方案 CT、美国放射科和急诊医学 PoCUS 的临床管理。他们发现，仅接受美国治疗的患者受益于较低的辐射暴露。进一步证明，所研究的三组之间的不良事件没有显着差异。他们注意到患者疼痛评分，并发症，急诊室回访或诊断准确性没有差异。然而，PoCUS 40% 和放射科 US 27% 的 PC 二次影像学检查更可能导致各组医疗费用仅存在边际差异。该研究进一步验证了肾PoCUS是肾绞痛患者风险分层的合理方法，并支持其用于复发性肾绞痛患者，以避免重复CT扫描。

我们的急诊科PoCUS侧腹痛临床路径（图 18）总结了前几位作者所代表的思想。4，7，8，10，12，19，32–34

图 18

急诊科疑似肾绞痛的护理点算法。（a） 步骤1;（b） 步骤2.

结论

急诊科PoCUS用于评估腹部和胁腹痛患者是具有美国基本能力的临床医生容易获得的技能。文献表明，使用 PoCUS 作为肾绞痛患者风险分层方案的一部分是安全和权宜之计的。胁腹痛和腹痛的其他原因，如腹主动脉瘤、尿潴留、膀胱异物和肾脏病变，可诊断为床旁 US。随着PoCUS在急诊医学方案中用于侧腹痛和腹痛的应用变得越来越普遍，肾路的PoCUS评估可能成为新的护理标准。

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