所有甲状腺癌都要全切吗（同是单侧甲状腺癌）

一、左侧甲状腺微小乳头状癌

男，32岁。一年前体检发现甲状腺左叶结节，结节不大，无任何不适症状，未引起患者重视。

2019年3月，患者到医院复查甲状腺B超提示：左叶囊实性结节，大小1.5 cm x1.2 cm，边界清，形态不规则，钙化，患者依旧未重视。

2019年11月、12月，患者多次复查甲状腺B超，虽然左叶结节无明显长大，但结节边界不清、形态不规则、结节纵横比大于1、钙化，是典型的恶性形态特征。

患者看到多次甲状腺B超检查结果后，心里忐忑不安。随后，行甲穿提示左叶甲状腺乳头癌。

本来拟定春节后手术，因新冠肺炎疫情的影响，手术一直拖到今年4月份才进行。

手术前再次复查甲状腺B超：甲状腺左叶可见低回声结节，大小1.36cm×1.12cm，形态欠规整，部分边缘呈角，边界欠清晰，纵横比＞1，其内可见多发点状及短线状强回声，CDFI:周边内部丰富杂乱点条状血流信号。

双侧颈部可见淋巴结，左侧较大者1.8cm×0.7cm，右侧较大者1.6cm×0.8cm，结构清。

超声印象:甲状腺左叶实性结节伴钙化，考虑高风险。

从该患者的多次B超检查结果来看，即使该患者未做甲穿，我们依旧怀疑为甲状腺乳头状癌，其理论依据是，甲状腺B超提示乳头状癌的形态特征有下面几项特点：

1.结节边界不清；

2.结节形态不规则；

3.结节纵横比＞1；

4.结节内微钙化；

5.结节内血流信号丰富或紊乱。

当然，如果一定要确定，最好做甲穿，因为甲穿是细胞病理学检查！

患者诊断为左侧甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结未见明显转移。

手术前我建议手术方案是：一侧腺叶及峡部、中央区淋巴结清扫。

手术方案的依据是国内CTA指南(2012年版）：患侧甲状腺全切 峡部切除适应证(满足以下所有)

1、局限于一侧腺叶内的单发DTC；

2、肿瘤原发灶≤1cm；

3、复发危险度低；

4、无童年期头颈部放射线接触史，无颈部淋巴结转移和远处转移，对侧腺叶内无结节。

患者同意了我的手术方案建议。

4月中旬，患者在全麻下行左侧及峡部甲状腺切除、中央区淋巴结清扫。

最终的病理结果是：左侧甲状腺微小乳头状癌、中央区淋巴结无转移。

二、右侧甲状腺微小乳头状癌

女，23岁。发现甲状腺结节一年余。

2019年2月份，患者在当地医院查甲状腺B超提示：甲状腺右叶多发结节，其中，右叶中上部有一结节约1.0 cm，边界欠清，形态规则。考虑为TI－RADS4a，桥本氏甲状腺炎，颈部淋巴结肿大。

因无任何不适症状，患者也未在意。

2019年11月份，患者在北京某医院检查，甲状腺功能正常，甲状腺球蛋白增高，B超提示：甲状腺右叶结节虽然无明显增大，但形态表现为恶性特点，且右颈侧方淋巴结肿大，不排除淋巴结转移可能。

同月行甲穿：甲状腺右叶乳头状癌、桥本氏甲状腺炎、右颈侧方淋巴结炎。

患者对于是否做甲状腺手术犹豫不决。

2020年1月份，她再次到某三甲医院，找一位有经验的超声医生再次详细检查了甲状腺，其B超检查结果提示如下：

甲状腺右叶上中部可见低回声，1.3 cm×1.1 cm×O.8cm，形态不规则，紧靠后方被膜，内部多处点状强回声，CDF:血流信号丰富、杂乱。

右叶中下部可见低回声，1.1cm×0.9cm，周边细晕，CDFI:周边血流部分环绕，内部穿入规则。

余腺体回声不均、减低，弥漫分布小片状低回声，小于0.5cm，CDFI:腺体内血流信号稍增多。

右颈中部颈内静脉内前方可见低回声淋巴结，1.2cm×0.3cm，皮髓质分界清，皮质内可见短条状强回声，CDFI:可见门型血流信号。

右颈中、下部交界处颈内静脉后方可见低回声淋巴结，1.1cm×0.5cm，皮髓质分界欠清，CDFI:未见明显血流信号。

气管周围可见多个大小不等低回声淋巴结，较大者约0.7cm×0.5cm，皮质增厚，皮髓质分界清，CDFI:未见明显血流信号。

超声印象:

1、甲状腺右叶实性结节合并多发钙化，高风险，甲状腺右叶散在点状强回声，考虑弥漫性Ca浸润；

2、甲状腺右叶实性结节；

3、甲状腺弥漫性病变，考虑桥本氏甲状腺炎；

4、右颈部多发淋巴结肿大，请结合临床气管周围多发淋巴结，考虑反应增生性。

此时，患者有些担心，正准备春节后预约手术，正好赶上新冠肺炎疫情拖延至今。

患者今年4月初找到我，我详细分析了患者的检查结果，建议如下：

1、考虑到患者右侧甲状腺癌伴桥本氏甲状腺炎及多发结节，右侧颈部侧方淋巴结肿大，虽然淋巴结穿刺提示淋巴结炎，但淋巴结转移还是不能除外。

左侧甲状腺考虑为桥本氏甲状腺炎伴结节。

故手术方案建议为：双侧甲状腺全切、中央区及右颈侧方淋巴结清扫。

2、为了让患者明白为什么要行甲状腺全切的原因，我给患者解释了国内CTA指南(2012年版）：双侧甲状腺全切或患侧全切 对侧近全切适应证(确定满足以下任一)

a、童年期有头颈部放射史；

b、原发灶最大直径＞4cm；

c、多癌灶，尤其是双侧癌灶;不良的病理亚型；

d、已有远处转移，需行术后3治疗;伴有双侧颈部淋巴结转移;伴有腺外侵犯；

e、相对适应症:肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。

患者完全同意了我的建议。

手术在全麻下进行，手术顺利。

术后的最终病理结果是：右侧及峡部微小乳头状癌，癌结节0.7 cm，侵及甲状腺被膜，腺瘤性结节性甲状腺肿；左侧桥本氏甲状腺炎；右侧颈部淋巴结转移。

手术后病理检查结果完全证实了术前分析判断。

为了巩固疗效，术后建议进一步行碘131治疗，患者愉快地接受了我的建议。

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