神经根型颈椎病高血压怎么治疗（神经源性高血压的外科诊疗策略）

全世界成人中有25%~35%为高血压患者，高血压患者总数达9.72亿，而年龄大于70岁人群中则上升到60%~70%。我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压，估计目前全国高血压患者至少2亿，但高血压的知晓率、治疗率和控制率较低，目前高血压治疗主要以非药物治疗（生活方式干预）和药物治疗为主。

神经源性高血压又称为原发性或特发性高血压，是一种全身性心血管疾病，其病因至今未明，治疗效果不佳。20世纪80年代以来，先后有大量文章发表认为，神经源性高血压从动物模型实验、临床手术所见及术后随访表明，左侧喙端腹外侧延髓（RVLM）及第Ⅸ、Ⅹ颅神经段进入脑干区受颅底动脉压迫可造成高血压，而显微血管减压术（MVD）有较好的疗效。

据统计，难治性高血压占高血压患病人群的5%~30%（1千万~6千万），患病人数巨大。患者常合用3~4种降压药无效，且常导致血压剧烈波动（≥220 mmHg），血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而导致严重临床血管事件的发生。MVD治疗神经源性高血压初步证实有一定的效果，有效率在30%~100%，且MVD术式成熟，手术并发症可预测、可控、可监测。

MVD治疗神经源性高血压目前面临着6大问题：

①MVD治疗神经源性高血压是否有效？效率如何？

②行左侧或右侧RVLM MVD？

③术后血压监测及评估的时间点？

④手术有效的界定？

⑤术中所见责任血管与术前影像学评估之间的一致性？

⑥术后并发症发生率？

MVD治疗神经源性高血压手术指征

手术指征

1.口服3种或3种以上降压药物仍难以控制；

2.排除其他继发性高血压因素，包括肾动脉狭窄、肾病、嗜铬细胞瘤等；

3.长期口服降压药严重影响肝肾功能及正常生活；

4.出现1次或1次以上的高血压危象；

5.年龄在70岁以下，无严重肝肾功能障碍；

6.行头颅MRI、MRTA证实患侧延髓腹外侧有血管压迫。

手术禁忌证及排除标准

1.肾源性或其他继发性高血压；

2.心功能低下，ASA分级Ⅲ~Ⅳ；

3.恶性肿瘤患者，预期寿命较短；

4.合并其他严重内科疾病难以耐受手术者。

术后血压评估标准及方法

●术后患者将被随访12个月来监测血压和用药剂量变化情况。

●远期疗效评价需要严格标准：

不用药物或血压＜140/90 mmHg定为痊愈；

药物种类或剂量减少血压正常或药物未变而血压正常定为显效；

药物不变而收缩压或舒张压下降＞20 mmHg定为有效；

血压不变或功能状态恶化定为无效。

●12个月中每2周测1次血压，分别在直立位和仰卧位时进行。

●1个月开始起效，3个月多数有效，半年作用显效。

●在随访期6个月、12个月时要检查血脂、血糖和24 h动态血压。

采用这种严格的目标和随访标准，有望明确MVD在治疗这种难治的神经源性高血压中的确切效果。

椎基底动脉扩张延长症（VBD）是引起神经源性高血压的重要因素，由于存在人种和性别差异，目前尚无统一的VBD诊断标准。早期的CT诊断标准（表1）和MRI诊断标准均是通过基底动脉分叉高度积分和侧向偏移位置积分诊断VBD。目前，VBD的诊断主要依据影像学检查进行半定量分级，包括基底动脉延长扩张和椎动脉延长扩张。前者常采用Ubogu和Zaidat的磁共振血管造影诊断标准（即视觉评估标准，表2）：基底动脉直径在任何节段均>4.5 mm定义为扩张，基底动脉长度>29.5 mm或横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间连线10 mm定义为延长。后者指椎动脉颅内段长度>23.5 mm或在椎动脉任何部位到颅骨切入点与基底动脉起始点连线的垂直距离>10 mm定义为延长，椎动脉直径>4.5 mm定义为扩张。

整理自：中日友好医院于炎冰教授学术汇报

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