愿你最后的日子一切安好(我宁愿你彻底离开)

朝花夕拾【小编按】停了一年以上的「姨妈」再次造访?这是「返老还童」,还是……?今天的一页手册就为大家全面讲解一下 绝经后出血的诊治吧,我来为大家讲解一下关于愿你最后的日子一切安好?跟着小编一起来看一看吧!

愿你最后的日子一切安好(我宁愿你彻底离开)

愿你最后的日子一切安好

朝花夕拾

【小编按】停了一年以上的「姨妈」再次造访?这是「返老还童」,还是……?今天的一页手册就为大家全面讲解一下 绝经后出血的诊治吧!

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绝经后出血

Post-Menopausal Bleeding(PMB)

(一)定义

绝经:指永久性无月经状态,是由于卵巢功能停止导致,停经后 12 个月随诊方可诊断为绝经,是回顾性的判断。

绝经后:是从最后一次出血后一年开始算的,任何一次绝经后出血都是不正常的,需先排除恶性病变再考虑其他原因。

★ 注:

不要和绝经过渡期功血混淆,围绝经期是指出现与卵巢功能下降有关的内分泌、生物学和临床特征起,到最后一次月经后一年。故 PMB 的病因不讨论绝经过渡期功血。

绝经后出血绝不是坊间传闻的「返老还童」,而必定是不正常的,需要引起重视,尽早就医,以便早期诊断、治疗,得到良好的预后。

(二)常见原因

    子宫非器质性病变:是 PMB 的首要原因,原因较多,一般是由于雌二醇水平下降导致不规则的内膜萎缩脱落,或由于肾上腺和卵巢间质的雌激素刺激子宫内膜增生导致的出血,或是由于性激素结合球蛋白水平下降 [4] 导致游离雌激素升高、刺激内膜增生,同时由于无排卵而缺乏和雌激素对抗的孕激素,导致不规律的出血。

    子宫内膜病变:包括子宫内膜息肉和子宫内膜癌,子宫内膜息肉以良性居多,子宫内膜癌占总体发病原因的 10~30% [2],危险因素包括子宫内膜长期暴露于孕酮、长期使用高剂量雌激素、年龄增大、未产妇、肥胖、糖尿病、初潮晚、体力活动少 [1],PMB 应首先排除子宫内膜癌。

    子宫其他部位病变:如子宫肉瘤。

    宫颈病变:如宫颈癌、宫颈息肉,其中 50% 的宫颈息肉发生在绝经后。

    阴道病变:由于阴道上皮缺乏雌激素导致的老年性阴道炎。

    血管病变导致的出血[3]:由于内膜萎缩导致血管暴露,加之 55~65 岁的老人伴有心脏病、高血压等疾病,容易造成内膜血管破裂出血。

(三)诊断及鉴别诊断

1. 子宫内膜癌

临床表现:绝经后阴道出血、阴道排液(血性或浆液性)、下腹疼痛;

经阴道超声(TVS):子宫增大、宫腔内实质不均回声,宫腔线消失,肌层内不规则回声紊乱区,CDFI:斑点状或棒状血流信号,流速高、方向不定;

分段诊刮:可取病理,鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌;指南推荐宫腔镜下分段诊刮(A 类推荐)[6],准确性更高、术野更大。

★ 问题 1. TVS 和分段诊刮应该怎么选择?

ACOG 2015 年指南推荐绝经后出血应进行内膜活检或经阴道超声初筛,以排除恶性 [6],若 TVS 发现内膜厚度 ≤4mm 则不需要内膜活检,>4mm 推荐宫腔镜检查或内膜活检(B 类推荐)。

★ 问题 2. II 型子宫内膜癌即便厚度 <3mm 都可能发生,怎么排查?

指南推荐无论子宫内膜厚度多少均需要组织学评估(B 类推荐),即在只做TVS时也应该进行子宫内膜活检[6]。

★ 问题 3. 术前检查需要做 CT、MRI、PET-CT 等确定全身转移情况吗?

一般不需要。因为子宫内膜癌是通过手术进行分期的,指南不推荐术前做评估分期的检查,除了以下特殊情况:患者合并症多,尚不宜手术;有转移体征,如骨转移或神经系统转移;术前组织学提示高级别癌(3 级子宫内膜样癌,乳头浆液性癌,透明细胞癌,癌肉瘤)。

2. 子宫内膜息肉

临床表现:常无症状,有症状则以绝经后出血为主;息肉切除后复发率约 15% [2]。恶变率变异大 [2],为 0.8~4.8%,恶变的危险因素有:高龄、息肉大于 1.5cm,高血压和他莫昔芬用药史;

TVS 或诊断性宫腔镜 :内膜息肉;

诊断步骤:超声怀疑内膜息肉或诊断性宫腔镜活检发现→无恶变则息肉切除或内膜切除→有恶变则特殊治疗。

3. 宫颈癌

临床表现:阴道流血,早期是接触性出血,即性生活或妇科检查后出血,后期为不规则阴道出血。往往伴有阴道分泌物增多,白色或血性,稀薄、水样;

晚期表现:累及邻近器官导致尿频尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛;

妇科查体:早期/原位癌(-);外生型浸润癌:息肉状或菜花状赘生物,质脆、易出血;内生型浸润癌:宫颈肥大,质硬;三合诊:宫颈旁组织增厚、结节状、质硬;

TCT:上皮细胞异常,如不明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS),不典型磷脂上皮细胞(ASC)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)、不典型腺上皮细胞(AGC)、原位腺癌(AIS)、腺癌(ACA);

阴道镜:碘染色( )、醋酸染色( ),取宫颈活检;

宫颈锥切:CINII、III,锥切后根据病理结果决定是否进一步扩大切除范围及辅助治疗。

预防 [7]:

    对于 <65 岁的围绝经期女性,应每 5 年进行一次细胞学 HPV 的检查,或者每 3 年做一次细胞学检查;

    对于 >65 岁的女性,若 TCT 和 HPV 检查有足够多的阴性结果,不需要再行 TCT 和 HPV 检查。足够多阴性结果是指:在近 10 年来连续 3 次细胞学结果阴性,或连续两次 HPV TCT 均阴性,而最近的一次检查应在 5 年内;而对于有 CIN2、CIN3 或原位腺癌病史的女性,应继续进行防癌筛查,至少做 20 年。

★ 问题 1. 哪些病人需要更频繁做细胞学检查?

1)HPV 感染者:推荐第一年 2 次,之后每年一次 [7];

2)免疫功能不全者;

3)子宫曾有已烯雌酚暴露者;

4)CIN 2,3 或癌症治疗史:治疗后 2 年内每 3 个月复查一次,3~5 年内每 6 个月一次,之后每年复查一次。

★ 问题 2. 行阴道镜检查的指证是什么?

1)ASCUS且高危型 HPV 感染 [7];2)宫颈刮片细胞学检查巴氏 II 级以上;3)肉眼观察到可疑癌变;4)宫颈锥切前确定病变范围;5)尖锐湿疣;6)慢性宫颈炎长期治疗无效;7)阴道和外阴病变。

★ 问题 3. HPV阴性的ASCUS怎么处理?

这种情况发展为 CIN 3 的风险很低,5 年发生 CIN 的几率为 0.54% [7],故根据年龄段例行检查细胞学和 HPV 即可。

★ 问题 4. HPV 阳性但 TCT 阴性怎么处理?

有两种选择,一是 1 年后再行 HPV 和 TCT,若 TCT 为 LSIL 或更高级别,或 HPV 依然阳性,则建议阴道镜;二是做 HPV分 型,若是高危型,则行阴道镜检查。

4. 宫颈息肉

临床表现:对于绝经后妇女,以绝经后阴道出血为主(点滴出血、接触性出血),白带增多(白色或黄色);

诊断:查体、阴道镜或宫腔镜。

★ 问题 1. 宫颈息肉容易恶变吗?

宫颈息肉恶性倾向和其组织类型相关,文献报道的恶变率差异较大,0.7% 到2% 不等 [8],故手术摘除后必须常规送病理检查,患者摘除息肉后3个月应复查一次,之后半年或一年来复查。

5. 老年性/萎缩性阴道炎

临床表现:以外阴瘙痒、灼热和阴道分泌物增多为主,可有血性白带。

妇科查体:阴道上皮萎缩、菲薄,皱襞消失,粘膜充血,可有小出血点,可有浅表溃疡。

阴道分泌物检查:大量基底层细胞、白细胞,滴虫(-)、酵母菌(-);

若出现血性白带:宫颈刮片,必要时诊刮。

6. 子宫肉瘤

临床表现:最常见为阴道不规则出血,随病情发展还有腹痛、腹部包块、压迫症状等表现;

体征:子宫增大、外形不规则,宫颈口可有息肉或肌瘤样肿块,紫红色、易出血;

辅助检查:TVS CDFI,诊刮,活检取病理。

(四)诊断思路

对于 PMB 患者,应先明确出血来源:

    仔细查体,先排除非阴道出血的干扰;

    查体和病史:出血方式(无痛性?接触性?)、伴随症状、防癌筛查结果(TCT HPV)、妇科查体情况等——鉴别出血部位:是阴道、宫颈还是子宫来源;

    先进行 TVS 检查,若提示内膜异常,可做下一步治疗,如诊断性宫腔镜取活检、分段诊刮、息肉切除或内膜切除。提示宫颈息肉,则考虑息肉摘除等手术;提示肌瘤且迅速增大,需考虑子宫肉瘤;若无其他异常,结合患者症状和体征考虑子宫内膜萎缩等非器质性疾病;

    进一步有创检查:根据上述检查结果,可行诊断性宫腔镜、阴道镜等检查。

参考文献:

1. Izetbegovic S, Stojkanovic G, Ribic N, et al. Features ofPostmenopausal Uterine Haemorrhage[J]. medical archives, 2013, 67(6): 431.

2. Jiménez-Lopez J S, Miguel A G S, Tejerizo-Garcia A, etal. Effectiveness of transcervical hysteroscopic endometrial resection based onthe prevention of the recurrence of endometrial polyps in post-menopausalwomen[J]. BMC women's health, 2015, 15(1): 20.

3. 张敏. 绝经后出血妇女性激素水平变化及出血原因[J]. 中国老年学杂志,2012, 32(13): 2886-7.

4. 周永美. 非器质性病变致绝经后出血的病因及与年龄分布的相关性[J].中国老年学杂志,2013, 33(021): 5352-5353.

5. 吕涛, 刘艳丽, 吕晓玉, 等. 阴道超声与宫腔镜检查诊断绝经后出血的价值对比[J].中国老年学杂志,2013, 33(15): 3797-3798.

6. American College of Obstetricians andGynecologists. ACOG practice bulletin, number 149, APRIL 2015: endometrial cancer[J]. Obstetrics and gynecology, 2015, 125(4): 1006

7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOGpractice bulletin, number 131, NOVEMBER 2012: screening for cervix cancer [J].Obstetrics and gynecology, 2012, 120(5): 1222

8. 付建华, 柳英兰. 宫颈息肉的临床研究进展[J].现代肿瘤医学,2012, 20(12): 2662-2664.

作者:长春半夏

审阅:北京协和医院妇产科 张羽 副主任医师

编辑:小二仙草

质控:小二仙草

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