临时起搏器通过什么血管安置哪里（遇到过安置心脏起搏器的病人吗）

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PART01

病例描述

患者，男，73岁，因反复Tropheryma whippleii感染引起感染性心内膜炎入院，既往行主动脉瓣置换术。

由于既往心脏手术后持续性房颤和完全性传导阻滞，已放置永久性心脏起搏器，但由于心内膜炎需要移除原起搏导线并植入心外膜起搏电极，并将脉冲发生器囊袋置于剑突下的胸壁皮下，且设置为VVI模式（心室起搏、心室感知，感知心室自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放，又称R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏）。

患者在体外循环结束后，出现了低心排综合征，需要以7-10μg/kg/min的剂量泵注多巴酚丁胺维持并放置主动脉球囊反搏。此外，术后早期大量出血引起低血容量性休克，需要大量输血并行外科探查。在充分止血后开始使用低分子肝素抗凝。在ICU观察8天后送回普通病房。

在患者出院后10天，又诊断为急性胆囊炎，需急诊行肋缘下开腹胆囊切除术，INR：1.59，血小板计数：176000/mL。患者还存在发热和低血压，无心动过速。

在最近一次胸部X线检查中，无法确认起搏器位置，于是行CT检查以确定其实际位置。同时检查了起搏器对磁铁的反应；另外，由于患者的出血风险高，需要使用单极电凝，所以电磁干扰的风险也很高。因此决定将起搏器的参数设置为80次/分的V00模式（非同步起搏模式，以80次/分的固定频率起搏）。

入室后进行常规麻醉监测和有创动脉血压监测。尽管进行了液体复苏，但该患者的平均动脉压仍<65 mmHg，因此使用了去甲肾上腺素，最大剂量为0.3μg/kg/min。整个手术过程中未检测到电磁干扰，心率始终为每分钟80次。在术后第3天恢复原先的起搏参数。

PART02

讨论

2.1心外膜起搏器

随着心血管植入型电子器械(CIED)的广泛应用，外科手术或其他医疗操作中遇到已经植入CIED的患者越来越多，该类患者的围术期处理变得越来越重要。

『心脏植入电子设备』（CIEDs）主要包括起搏器、人工植入式心脏复律除颤器、心脏再同步化治疗除颤器和心室辅助装置。

人工心脏起搏系统主要包括两部分：脉冲发生器和电极导线。根据电极导线植入的部位分成：单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器等。

对于此类病人，麻醉医生术前要了解起搏器的详细信息（如设备类型和制造商、植入医院、随访情况、电池状态、设备位置等）、患者是否存在起搏器依赖（起搏器依赖是指当 CIED暂时设定为 VVI 30~40次/min时，不存在任何自发心室活动或存在低频率且临床不能耐受的自发活动）、评估起搏器参数设置是否符合该患者目前疾病及手术需要。

术中管理时要监测ECG并开启起搏信号探测模式，同时对SpO2或动脉波形进行监测，以分辨心电干扰时的有效心脏收缩。

2.2电磁干扰（EMI）

电磁干扰是围术期最常见的问题，因为起搏器可能错误地将EMI解读为心脏节律，可能会导致起搏失败、不适当起搏等设备功能异常。

围术期电磁干扰最常见的原因是『单极电凝』，单极电凝刀是将高频电流聚集起来，直接摧毁处于电极头下的组织，当组织或细胞的温度上升到细胞中的蛋白质变性的时候，就产生了切割或者凝血的功能，在快速切开组织时占明显优势，需要匹配粘贴到病人身上的负极板一起使用，这样电流可以从负极板回流到电刀，形成电流回路。

『双极电凝镊』是通过双极镊子的两端向机体组织提供高频电能，使双极镊子两端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的，不需要匹配负极板即可使用，可适用于安装起搏器的患者。

『超声刀』没有电流通过患者机体，无传导性组织损伤，双极电凝和超声刀因为电流极小，电刀头之间的能量小，产生的电磁干扰影响小，均可适用于安装起搏器的患者。

电磁干扰与手术部位有关，应使电流通路尽可能远离起搏器。脐上部位手术使用单极电刀有可能导致起搏器的损坏，接地电极板尽可能放置远离起搏器部位，避免电流通过起搏器；脐以下部位的手术收到电磁干扰的影响小。

起搏器依赖患者进行脐水平以上手术时，考虑将设备编程至固定频率起搏；对于无起搏器依赖患者或进行脐水平以下手术时，手术期间进行监测以确保无起搏抑制，并不需要进行重编程。

2.3磁铁的使用

将磁铁放置在植入起搏器部位的皮肤表面时，可使起搏器内部的磁铁开关闭合,大部分起搏器将由同步状态转为非同步状态,此时起搏器将不再感知自身电活动,而以固定频率发放起搏脉冲,此固定频率即为磁铁频率。

将磁铁放置于发生器上方时，尽管在起搏抑制时是有效的，但通常不建议在起搏器上方放置磁铁。

另外，还要做好起搏器失灵的应急预案：准备紧急电复律除颤及术间备好临时起搏装置。

参考文献

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