常见头晕的诊断与治疗（聊一聊少见的头晕疾病）

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病例简介

患者，男性，54岁。从4月份开始每天下公交车后（每天上下班坐公交各1个小时）开始出现头晕，视物上下摆动感，行走不稳，头晕数十秒到数分钟好转，但是行走不稳和头重不适感（或轻度头痛感）持续存在，持续20余天。无恶心呕吐，无耳部症状。无视振荡。自述最近劳累明显。就诊日期：2019.4.25-4.30。

追问病史，在头晕发作前， 3月31日和4月1日有长时间坐车旅行（每天14小时）经历。开车、坐公交车途中无头晕表现。夜间外出也无明显头晕/眩晕表现，无明显行走不稳加重表现。无视振荡表现。

既往：每年有3-5次轻中度头痛病史，“感冒”“着凉”后发作，钝痛，不伴恶心。高血压病史13年，药物治疗，控制尚可。无晕车病史。

查体：无自发眼震，凝视眼震。甩头（—），加强Romberg：左偏。OTR（—），HINTS（—），眼动检查（—），指鼻、轮替、跟膝胫（—），步态（—），变位试验（—），眼侧倾（—）。温度试验：显示双侧外半规管超低频功能下降，vHIT正常。纯音测听：显示双耳高频感音神经性听力下降。

这样的患者该如何诊断呢？良性复发性头晕？双侧前庭病？或者……？？？

温度试验：显示双侧外半规管超低频功能下降

vHIT正常

纯音测听：显示双耳高频听力下降

临床思考

1. 是否考虑双侧前庭病呢？

（1）支持证据：

➤ 患者行走不稳持续存在20余天；

➤ 温度实验显示双侧外半规管超低频功能下降。

（2）不支持证据：

➤ vHIT正常[当然诊断标准中VNG与vHIT的异常表现为“或”的关系]；

➤ 没有视振荡；

➤ 夜间行走无头晕加重表现，无明显行走不稳加重表现；

➤ 除了坐公交车后出现短暂头晕外，其他时间无明显头晕。

所以，患者双侧前庭病的诊断并不能确定。

知识链接——Barany协会2017年发表的双侧前庭病的诊断标准：

A. 伴随以下症状慢性前庭综合征：

➤ 走路或站立时的不稳感，至少合并有2和3中的一点；

➤ 在走路或快速的头/躯体运动时出现运动诱发的视物模糊，或振动幻觉（oscillopsia），和/或

➤ 在黑暗环境中和/或不平坦的路面行走时不稳感加重。

B. 在坐位或平躺下保持静态时上述症状消失；

C .双侧角-VOR功能减弱或丧失：

➤ 双侧病理性水平半规管角-VOR增益＜0.6（使用vHIT或巩膜线圈技术测试），和/或

➤ 温度实验反应降低（前庭最大SPV峰值综合在每侧＜6°/sec），和/或

➤ 转椅正弦摆动刺激实验中：降低的水平角-VOR增益＜0.1（0.1Hz，峰速=50°/sec）和相位超前（phase lead）＞68°（时间常数＜5秒）

D. 排除其他疾病

2. 是否考虑良性复发性头晕？

（1）支持证据：

➤患者有反复发作性的头晕，坐公交车后出现，有明显运动刺激诱因；

➤既往有头痛病史；

➤ 近20天有轻度头重不适/头痛表现。

但头痛症状不符合偏头痛表现。整体来看，该患者的表现好像也可以套到BPV的诊断中。但，就在准备结束诊断时，脑中突然一念闪过，患者会不会是不常见的“陆地病”或者“Mal de debarquement综合征”呢？一念之间，心理立马泛起波澜，赶紧在脑中搜索回忆关于陆地病和Mal de debarquement综合征的知识储备……

知识储备：

Mal de debarquement syndrome（简称MdDS，也称为登陆病（sickness of disembarkment））：MdDS，字面意思是“糟糕的登陆”，一般是在长时间乘船、飞机或汽车旅行而诱发的一种持续性不稳状态。可持续一个月以上，一般在6个月内减轻。女性多见（占80%）。与内耳功能障碍和晕船不同，大多数MdDS患者的症状会随着再次运动而改善，比如驾驶机动车。一般无晕车、晕船表现。

陆地病（land-sickness）：症状表现和MdDS类似，但是症状仅持续数小时或数天，且一般都有晕车晕船病史。登陆病出现症状的发生率、强度或持续时间在男性和女性之间没有明显差异。

MdDS与晕动病也有相似之处。但很容易与晕动病区分开，晕动病是在运动中开始，而MdDS是在运动后开始；晕动病的持续时间较短，且常引起恶心和呕吐，而MdDS一般不会。大多数MdDS患者在运动中症状会减轻，如开车，但一旦运动停止就会再次出现晃动。

关于两者的发病机制，目前尚无定论，部分学者认为MdDS是由视觉、前庭或躯体感觉输入的持续重复加权造成，或者头部旋转过程中前庭眼反射(VOR)不适应引起，也有学者认为可能与大脑多感觉整合障碍，偏头痛机制、躯体化症状或焦虑有关。

表1 MdDS与陆地病的区别

表2 MdDS与晕动病的区别

仔细一想，患者的临床表现其实挺像这两种疾病。（1）发作前有连续两天的长时间坐车，劳累明显；（2）每次发作都在下公交车后开始，坐车期间或者自行开车并没有症状；（3）症状以头晕、行走不稳和视物上下摆动感为主，无恶心呕吐；（4）头晕和视物上下摆动感最长持续数分钟即缓解；（5）无晕车病史；（6）但行走不稳持续时间较长，持续20余天；（7）患者男性。

患者症状1-4符合陆地病的表现，而除了症状4之外，其他表现更像MdDS。那么这样的患者该如何治疗呢？总结文献中的观点，发现其实治疗并不乐观。

治疗

关于治疗：陆地病的治疗，由于患者症状持续时间很短，一般不需要治疗，可自愈。而MdDS的治疗主要还是药物治疗。

总结相关文献观点：（1）低剂量氯硝西泮等对大多数患者有帮助，但镇静的副作用很多人无法忍受。（2）抗眩晕药物和晕动病药物，包括氯苯甲嗪、乘晕宁、东莨菪碱，倍他司汀、巴氯芬和维拉帕米等，几乎没有好处。（3）一些抗偏头痛药物，如加巴喷丁、阿米替林和文拉法辛。SSRI型抗抑郁药，多巴胺激动剂，苯妥英钠，卡马西平，非甾体抗炎药，对部分患者有效。（4）经颅磁刺激（TMS）背外侧前额叶皮质进行短期治疗，可使症状改善。（5）尽管通过自我运动或驾驶通常有益，但不建议将其作为治疗手段，甚至可能延长症状。（6）前庭康复效果不明确，手术无效。（7）预防：航行前和航行中使用氯硝西泮。建议乘船者只有在海平面平静和地平线清晰可见时才在甲板上行走。

该患者最终并不同意口服氯硝西泮治疗，最终经沟通，只给予盐酸氟桂利嗪、甲磺酸倍他司汀等对症治疗，同时随访观察效果。

2019.6.20电话随访： 患者最后一次就诊为2019.4.30，之后在家请假休息至5.13，上班后停药，以自行车，出租车为主要上班代步工具，期间偶发两次＜1min的发作，均为坐公交车下车后发作，未进行治疗。患者对目前状态满意，本月开始外地长期工作数月，无法前来复查。

不知各位看官意见如何？遇到这样的患者，您会如何诊断并给予治疗方案呢？欢迎讨论指正。

参考文献：

[1] Cha YH . Mal de debarquement syndrome: new insights. Ann N Y Acad Sci 2015,1343: 63–68.

[2]cDai M, Cohen B, Smouha E et al. Readaptation of the vestibulo-ocular reflex relieves the mal de debarquement syndrome. Front Neurol 2014,5: 124.

[3] Pearce AJ, Davies CP, Major BP . Efficacy of neurostimulation to treat symptoms of mal de debarquement syndrome. A preliminary study using repetitive transcranial magnetic stimulation. J Neuropsychol 2015,9:336–341.

[4] J.M. Furman and T. Lempert, Editors.Chapter 28：Mal de debarquement syndrome，Handbook of Clinical Neurology, Vol. 137 (3rd series)，Neuro-Otology, http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00028-5.

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