肾细胞癌的预后指标（T1期肾细胞癌meta分析）

作者：Doctor.Xu 单位：浙江大学医学院附属第二医院

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导读

近日，浙江大学医学院附属第二医院研究团队，在Frontiers in Oncology期刊（最新影响因子：4.416）上发表了一篇meta分析。该研究共纳入13项对照试验，涉及4860例肾细胞癌患者（肿瘤剜除1792例，肾部分切除3068例）。

分析结果显示，剜除术（TE）较部分切除（PN），手术时间、住院时间更短，术中失血量更少，肾小球滤过率下降更低，术后并发症更少。而且，TE的切缘阳性率、肿瘤复发率和五年生存率与PN相比没有差异。

背景

剜除术是一种在瘤体和健康实质之间，沿着天然的解剖层面进行钝性分离的操作技术。目前，TE和PN可作为T1期肾细胞癌（尤其是T1a期）的主要手术方法，但两者之间的优劣仍存有争议。泌尿外科医生最想要明确的就是TE是否会造成肿瘤残留，引起阳性切缘？

根据该团队的经验，目前为止还没有发现一例阳性切缘。虽然有些外科中心认为TE优于PN，但在其他机构却观察到不同的结果，TE的安全性和有效性仍不明确。为比较TE与PN治疗T1期肾细胞癌的临床疗效和安全性，该团队对所有相关研究进行了荟萃分析。

研究简介

研究人员对2018年8月以前的各大数据库进行了检索，共纳入13项对照试验（前瞻性随机试验3项，回顾性试验10项）。其中剜除术1792例，2.65cm≤肿瘤直径≤3.8cm（中位数3.3cm），51岁≤年龄≤62.8岁（中位数57岁）；部分切除术3068例，2.9cm≤肿瘤直径≤5.8cm（中位数3.3cm），52岁≤年龄≤70.2岁（中位数58岁）。

结果显示，剜除术和肾部分切除术在热缺血时间（MD = -7.26, 95% CI = -16.19, 1.66, P = 0.11）、阳性切缘率（OR = 0.4, 95% CI = 0.18, 1.14, P = 0.09）、肿瘤复发率（OR = 0.69, 95% CI = 0.33, 1.44, P = 0.32）、肿瘤特异性五年生存率（固定效应：OR = 1.05, 95% CI = 0.68, 1.61, P = 0.84）和五年无进展生存率（固定效应：OR = 1.32, 95% CI = 0.93, 1.86, P = 0.12）上没有统计学差异。

另外，相较于肾部分切除术，剜除术的手术时间（MD = 28.46, 95% CI = -42.09, -14.83, P < 0.0001）和住院时间（MD = -0.68, 95% CI = -1.04, -0.31, P = 0.0003）更短，术中失血量（MD = -59.90, 95%CI = -93.23, -26.58, P = 0.0004）更少，术后肾小球滤过率的改变（固定效应：MD = 4.66, 95% CI =1.67, 7.66, P = 0.002）和并发症（固定效应：OR = 0.65, 95%CI = 0.50, 0.85, P = 0.001）更少。

从该项meta分析中，我们可以看到T1期肾细胞癌剜除术并不增加肿瘤残留的风险，术后复发率和生存期与部分切除术无异，并且创伤更小。

局限性

纳入的13项研究中只有3项RCT（随机对照试验），其余的均为回顾性研究，因而试验本身固有的选择偏移无法避免。除此以外，肿瘤特异性五年生存率和五年无进展生存率这两个结果的数据比较少。这是因为很少有试验能做到五年随访，所以能检索到的文献比较少。尽管如此，考虑到目前现有的证据，得出的结论还是具有一定参考意义的。

专家视角

这项研究是在导师郑教授的指导下完成的。起初，郑教授在进行了大量的肾癌手术以后，发现剜除术在治疗肾细胞癌中是十分有效的，尤其对于深埋肾实质内部的肿瘤（只要找好切入点，突破外围后，甚至可用钝性分离的办法完整剥离），而且也未曾有过阳性切缘的报导。

但就像很多泌尿外科医生一样，仍然担忧剜除术的安全性。郑教授认为，虽然已有研究报道称肿瘤的切除要设定安全切缘（比如肾部分切除安全范围至少要≥1cm），但现在很多临床研究证实这些安全切缘也不一定安全，而且缩小安全距离以后风险并不增加。

后续也查找了一些文献资料，比如Ker教授认为手术安全切缘缺乏科学证据。理论上，如果复发发生在切除范围内，较宽的切除范围将有助于减少复发，但大多数复发肿瘤并不发生在边缘部位[2]。

因此，我们认为病理切缘阴性的总体原则不变，但安全切缘应根据不同的肿瘤做出不同的考虑。目前已有的数据可以证明肾细胞癌剜除术是安全、行之有效的。

参考资料：

[1] Xu C, Lin C, Xu Z. Tumor Enucleation vs. Partial Nephrectomy for T1 Renal Cell Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 2019 Jun 4;9:473. doi: 10.3389/fonc.2019.00473. eCollection 2019.

[2]Ker, C.-G. Surgical safety margin of gastroenterological cancer surgery: A truth or a dream? Formosan Journal of Surgery, 2014. 47(3): p. 83-89.